Рубрика: Журнал

Общие понятия действия антибиотиков и вопросы их применения.

Введение.
В окружающей среде находится огромное количество микроорганизмов, с которыми мы сталкиваемся каждый день. Также микроорганизмы есть и на поверхности кожи, и внутри каждого человека. Очевидно, в случае получения травмы в такой насыщенной биотой среде, рана будет загрязнена (контаминирована) различными микроорганизмами. Любые раны, кроме хирургических разрезов, проведённых в операционной в стерильных условиях, являются загрязнёнными и требуют применения антибиотиков как местных, так и общего действия для предотвращения дальнейшего развития инфекции и снижения риска осложнений.
Раны, сопровождающие боевые травмы, подвергаются отложенной хирургической обработке из-за увеличенного времени эвакуации. Поэтому аспект применения антибактериальных препаратов критически важен для медика на поле боя.
Важно помнить, что антибиотики НЕ РАБОТАЮТ против вирусов, простейших и грибов, вылечить инфекции, вызываемые этими патогенами невозможно с помощью антибактериальных препаратов.

Какие бактерии преобладают в окружающей среде?
Некоторые штаммы бактерий более распространены, чем другие, их можно обнаружить как в загрязнённых ранах, так и в окружающей среде, водоемах и почве.

Наиболее часто встречающиеся при загрязнении ран штаммы это S. aureus и Pseudomonas spp.
 

Физиология бактерий и основные цели антибиотических препаратов.
Физиология бактерий достаточно сложна, но хотелось бы выделить основные процессы, на которые будут воздействовать различные классы антибиотиков.

1. Синтез фолатов, фолатный цикл.
Фолиевая кислота – достаточно важный кофермент для эукариотов и бактерий, который участвует в переносе групп для синтеза различных соединений (белков и нуклеиновых кислот). Таким образом, фолаты важны для процессов транскрипции и биосинтеза.

2.Клеточная стенка.
Защищает бактериальную клетку от окружающей среды. Состоит из муреина, пептидогликанов. Структура клеточной стенки лежит в основе разделения бактерий на грамположительные и грамотрицательные.

3.Клеточная мембрана.
Состоит из фосфолипидов, присуща всем живым организмам. Окружает цитоплазму и все находящиеся в ней органоиды, активно участвует в межклеточном транспорте, выполняет сенсорную и другие функции.

4.Синтез РНК.
Клеточная машинерия для синтеза и передачи генетической информации.

5.Рибосомы (полисомы).
Необходимые органеллы для синтеза белков.

Мишени для антибиотиков.

● Ингибиторы фолатов (Сульфаметаксазол, Триметоприм) и ингибиторы цитоплазматической мембраны (Даптомицин, Полимиксины). Транспортные антибиотики действуют подобно ионным каналам. Их встраивание в цитоплазматическую мембрану, что ведет к потере ионов или блокирует транспорт других веществ, что вызывает гибель бактериальных клеток.

● Другая мишень — аппарат синтеза клеточной стенки. У бактерии есть жесткая клеточная стенка (состоит из полисахаридов, которые связанны пептидами). Клетки млекопитающих такой стенки не имеют. Группа антибиотиков – ингибиторов синтеза клеточных стенок – не дает бактериям синтезировать эту структуру. Примеры: Ванкомицин, Пенициллин, Цефалоспорины, Карбапенем, Монобактамы, β-лактамные ингибиторы. Для них характерно наличие в структуре реакционноспособного β-лактамного кольца. Наиболее часто эти антибиотики используются для подавления грамотрицательных микроорганизмов, у которых они ингибируют синтез клеточных стенок.

● Третья мишень ― ДНК машинерия, фермент ДНК-гираза. В бактериальной клетке ДНК должна быть компактна, что обеспечивает фермент ДНК-топоизомераза II (ДНК-гираза). Также он способствует расхождению цепей двухцепочной ДНК в процессе репликации и транскрипции. На ДНК-гиразу действует природный антибиотик – налидиксовая кислота и ее синтетические аналоги – фторхинолоны. Синтетические ингибиторы ДНК-топоизомеразы II воздействуют на репликацию и тем самым подавляют репродукцию бактерий.

РНК-полимераза (считыватель генов) — тоже является мишенью некоторых антибиотиков, РНК ингибиторы: интеркаляторы (Рифампин, Метронидазол, Фторхинолоны, Актиномицин D), встраиваются в двойную спираль ДНК и препятствуют репликации и транскрипции. Поскольку ДНК имеет в основном одинаковую структуру во всех клетках, интеркаляторы токсичны и для эукариотических клеток, поэтому их применение в качестве цитостатиков в значительной степени ограниченно.

● Самая распространенная мишень для антибиотиков — аппарат биосинтеза бактериальных белков. В любых живых организмах белки синтезируются рибосомой — это специальная молекулярная машина, которая состоит из РНК и белков. Ингибиторы цикла рибосом: Аминогликозиды, Тетрациклины.

Механизмы воздействия антибиотиков.
Механизм воздействия антибиотиков на мишени следующий: в структуре мишени есть поверхности для взаимодействия определенной геометрической формы, которые распознаются антибиотиками, которые затем встраиваются в мишень и мешают работе клеточного механизма, например, не позволяют лиганду связаться с молекулой или могут приводить к сбоям в клеточной машинерии.

От того останавливает антибиотик работу молекул или приводит к нарушениям в механизмах клеточной регуляции, будет зависеть эффект – бактериостатический или бактерицидный. Антибиотики бактериостатического типа действия ингибируют рост бактерий, если убрать антибиотик, то бактерии начнут расти дальше. Антибиотики бактерицидного типа действия убивают клетку, если прекратить воздействие антибиотика, она не продолжит рост.

Тактика применения антибиотиков при боевой травме.
Примечание: рядом с названиями препаратов курсивом указана группа, к которой относится тот или иной препарат.

На этапах оказания первой помощи:- Антибиотики рекомендованы при всех типах боевых травм. Принять необходимо как можно раньше от момента получения травмы с учетом тактической обстановки.

– Если пострадавший в состоянии, принимается Моксифлоксацин (фторхинолоны) п/о 400мг (из носимого боевого набора таблеток – CWMP), затем по 400мг п/о один раз в день.

– Если пострадавший в состоянии шока, нарушен ментальный статус (не может глотать) или есть повреждение абдоминальной области, Эртапенем (β-лактамный антибиотик) 1г в/в, в/к, в/м один раз в день.

– При отсутствии Эртапенема применяется Цефтриаксон* (цефалоспорин) 1г (разведенный в лидокаине) в/в, в/к, в/м один раз в день (при тяжелой инфекции возможно увеличение дозировки).
Метаанализ исследований показал достаточную эффективность Цефтриаксона по сравнению с другими препаратами. Например, эффективность цефтриаксона составила 78% против 50% у стандартных антибиотиков, применяемых в клинической практике (nafcillin, oxacillin). При сравнении Цефтриаксона и Цефазолина для лечения метициллин-чувствительного золотистого стафилококка (MSSA) эффективность составила 86.2% и 90.2% соответственно. Есть научные доказательства, что Цефтриаксон не менее эффективен, чем другие антибиотики.
Также ряд исследований говорит о безопасности этого препарата по сравнению с другими антибиотиками, но, тем не менее, у него имеются противопоказания, и различные режимы дозирования, которые необходимо соблюдать для достижения оптимального результата лечения.

*Однако, ряд Российских хирургов замечают возрастающую резистентность к Цифтриаксону – учитывайте это.

На этапах дальнейшей помощи пострадавшему (PFC):
Если в ране развиваются признаки инфекции или наблюдаются системное заболевание, необходима идентификация патогена и обеспечение соответствующего лечения. Инфицированные раны необходимо лечить как местно, так и применяя системные антибиотики.

Системные антибиотики:

Продолжать курс 7–10 дней; Моксифлоксацин п/о 400мг один раз в день, Левофлоксацин (фторхинолоны) п/о 750мг один раз в день или Эртапенем 1г в/в один раз в день или любой альтернативный антибиотик широкого спектра действия. При длительном лечении рекомендуется менять антибиотики во избежание резистентности.

Другие из доступных антибиотиков:

●Амоксиклав (Амоксициллин + клавулановая кислота 875мг + 125мг)
(полусинтетический пенициллин + ингибитор β-лактамаз). Комбинация этих антибактериальных препаратов достаточно эффективна в отношении большого спектра микроорганизмов, включая S. аureus. Так как препарат относится к пенициллиновой группе, у бактерий развилась достаточно высокая резистентность, поэтому необходимо использовать комбинацию препаратов.
Примечание: с осторожностью в случае гиперчувствительности/аллергии на пенициллины.
Требуется регулярное применение (2–3 раза в сутки).

●Ципрофлоксацин (фторхинолоны) выпускается в формах для внутривенного введения (400мг за 1 час капельно 2 раза в сутки в течении 1–2 недель) или перорального применения (500мг 2 раза в сутки в течении 1—2 недель). Комбинируется с метронидазолом (500мг) для обеспечения более высокого фармакологического эффекта.

●Доксициклин (тетрациклин) (100 мг) показан в том числе для профилактики болезни Лайма после укуса клеща.

●Азитромицин (азалид) – антибактериальный препарат широкого спектра действия. Курс включает всего 3 таблетки, что упрощает применение и экономит место в медицинской укладке. Имеются устойчивые штаммы.

После курса антибиотиков для восстановления микробиома и иммунитета необходимо пропить курс эубиотиков.

Антибиотики для наружного применения:

●Стрептоцид (сульфаниламид) один из первых представителей сульфаниламидов, применяется наружно в составе комплексной терапии при лечении гнойных ран и инфицированных ожогов.

●Неомицин (глюкокортикостероид + аминогликозид + противогрибковое средство) аминогликозидный антибиотик. Применяется при инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи, а также инфицированных ожогах и обморожениях. Не действует на анаэробных бактерий, устойчивость к препарату развивается медленно и в небольшой степени.

●Бацитрацин (полипептидный антибиотик) для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний при незначительных ранах, ожогах.

Резистентность к антибиотикам.
Бактерии могут развить механизмы противодействия определенным антибиотикам, если подвергаются регулярному и незначительному воздействию.

Генетически к развитию механизмов устойчивости приводит мутация генов, которые кодируют мишень антибиотика. В том месте, где антибиотик связывался, возникает измененная структура, и антибиотик связаться уже не может, таким образом мутации в активном центре молекулярной машины будут снижать эффективность антибиотиков.

Есть еще один механизм устойчивости — это синтез ферментов-насосов, которые или активно выкачивают антибиотик из бактериальной клетки, или разрезают его, или присоединяют к нему что-то ненужное, или модифицируют мишень антибиотика, встраивая туда другую химическую группу, чтобы место оказалось занятым и антибиотик связаться уже не мог.
Устойчивость может возникать как часть «бактериального иммунитета», когда в бактерии развиваются и активно используются механизмы экспрессии генов, отвечающие за детоксикацию: связывание опасного вещества, метаболизм и удаление метаболитов из клетки.

Разберем подробнее механизмы развития резистентности к антибиотикам у микроорганизмов:
1. Отсутствие мишени для антибиотика вследствие уменьшения проницаемости клеточной мембраны для антибиотиков;
2. Модификация мишени;
3. Активное выведение;
4. Ферментативная инактивация;

1) Часто резистентность обусловлена отсутствием мишени для антибиотика вследствие уменьшения проницаемости клеточной мембраны для антибиотиков. Устойчивость к антибиотикам иногда связана с нарушением проницаемости мембраны чаще при лечении инфекций, вызванных Serratia и P. aeruginosa.  В результате мутаций возможна полная или частичная утрата поринов при изменении структуры липополисахаридов. β-лактамные препараты нарушают структуру цитоплазматической мембраны бактерий, тем самым облегчая транспорт аминогликозидов.

2) Модификация мишени действия — достаточно значимый механизм устойчивости бактерий. Пример: мишенями действия β-лактамов являются ферменты, участвующие в синтезе клеточной стенки бактерий. В результате модификации этих ферментов уменьшается сродство к β-лактамным антибиотикам. Особенно этот механизм устойчивости развит у стафилококков и пневмококков.

3) В резистентности бактерий к макролидам и линкосамидам определенное значение имеет и такой механизм, как активное выведение антибиотиков, кодируемое mef-генами, распространенными среди многих грамположительных бактерий. (У стафилококков и энтерококков активное выведение макролидов осуществляют транспортные системы другого типа, кодируемые генами msr).

4) Ферментативная инактивация – это один из основных видов формировании резистентности. Ферменты бактерий, которые инактивируют антибиотик, обладают следующими свойствами:
– Субстратный профиль (способность к гидролизу определенных антибиотиков);
– Локализация кодирующих генов (плазмидная или хромосомная);
– Чувствительность к применяющимся в медицинской практике ингибиторам: клавулановой кислоте, сульбактаму и тазобактаму.
Например, синтез β-лактамаз, которые связываются с β-лактамными антибиотиками. Связывание β-лактамазы с β-лактамным антибиотиком катализирует гидролиз аминной связи лактамного кольца, что и приводит к инактивации антибиотика.
У некоторых микроорганизмов существуют и другие системы для ферментативного инактивирования антибиотиков. Например, для борьбы с аминогликазидами присоединяется к ним другая химическая группа (ацетилирование, аденилирование, фосфорилирование). Для борьбы с этим механизмом образования резистентности используют неконкурентные ингибиторы пенициллиназ (например, клавулановая кислота). Но эти препараты используют в комплексе лечения с антибиотиками.

Антибиотик-резистентные бактерии могут распространяться бесконтрольно и последующее применение антибиотиков для лечения инфекции будет НЕЭФФЕКТИВНО. Поэтому абсолютно необходимо принимать антибиотики таким образом, чтобы не создавать резистентные штаммы. НЕ принимайте антибиотики самостоятельно до консультации со специалистом!
Почти половина антибиотиков, используемых человеком, не нужны или не уместны. Например, треть людей считает, что антибиотики эффективны для лечения обычной простуды, простуда является наиболее распространенной причиной назначения антибиотиков, даже с учетом того, что антибиотики не работают против вирусов. Однократный прием антибиотиков даже при соблюдении режима лечения приводит к увеличению риска резистентности микроорганизмов к этому антибиотику в организме человека на период от месяца и, возможно, до года.

Итоги:

– В боевых условиях почти все раны загрязнены практически со 100% вероятностью и требуют применения антибиотиков.

– Каждый комбатант должен иметь в носимой аптечке антибиотический препарат в составе набора боевых таблеток.

– Первое применение антибиотика рекомендовано CoТССС как можно раньше от получения ранения; препарат выбора Моксифлоксацин п/о и/или Эртапенем в/в, в/к, в/м. Альтернативные препараты указаны выше.

– Не пользуйтесь антибиотиками без показаний. Употребление низких доз антибиотика и прерывание курса ведет к развитию резистентности.

Источники:

Nature reviews| Microbiology. 12, 35–48 (2014).
Wilson, D. Ribosome-targeting antibiotics and mechanisms of bacterial resistance.

Koolman, Röhm. Color Atlas of Biochemistry. 2012 English edition.

Peter Russell. iGenetics: A Molecular Approach. 2013 English edition.

Nelson, Cox. Lehninger Principles of Biochemistry. International Edition 2021.

The pathogenesis and diagnosis of sepsis post burn injury. Feb 2021. Pengju Zhang, Bingwen Zou, Yih-Cherng Liou, Canhua Huang.

The impact of initial antibiotic treatment failure: Real-world insights in patients with complicated, health care-associated intra-abdominal infection. Jan 2019. Pascale Peeters, Kellie Ryan, Sudeep Karve, Jesús Rodríguez-Baño.

TCCC Guidelines, JTS/CoTCCC. 12/1/2022

McNulty C. A., Boyle P., Nichols T., Clappison P., Davey P. The public’s attitudes to and compliance with antibiotics. 2007.

editors, Ronald Eccles, Olaf Weber,. Common cold. — Online-Ausg.. — Basel: Birkhäuser  (англ.)рус., 2009. — С. 234. — ISBN 978-3-7643-9894-1.

2022 Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP), About Antimicrobial Resistance

2017 год. МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ К АНТИБИОТИКАМ Е.С.Привалова, О.С.Ситкина, С.Б Марасанов, Т. А. Лукомник

Outcomes of Patients Discharged on Parenteral Ceftriaxone Compared with Oxacillin or Cefazolin in Methicillin-susceptible Staphylococcal aureus (MSSA) Bloodstream Infections. October 2019. Lee Erik Connor, Yasir Hamad, Ige George.

Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) Septicemia-Outcomes of Ceftriaxone Compared with Cefazolin and Oxacillin Outpatient Therapy from a Large National Sample. December 2021. Yasir Hamad, Katelin B, Nickel Margaret, A Olsen, Ige George.

Effectiveness and Safety of Ceftriaxone Compared to Standard of Care for Treatment of Bloodstream Infections Due to Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus: A Systematic Review and Meta-Analysis by Yazed Saleh Alsowaida, Gregorio Benitez, Khalid Bin Saleh, Thamer A. Almangour, Fadi Shehadeh and Eleftherios Mylonakis.

Efficacy of Ceftriaxone 1 g daily Versus 2 g daily for The Treatment of Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review with Meta-Analysis. João Paulo Telles,Juliette Cieslinski,Juliano Gasparetto & Felipe Francisco Tuon. 10 Jun 2019.

Efficacy of ertapenem, gentamicin, fosfomycin, and ceftriaxone for the treatment of anogenital gonorrhoea (NABOGO): a randomised, non-inferiority trial. Prof Henry J C de Vries, Myrthe de Laat, Vita W Jongen, Titia Heijman, Carolien M Wind, Anders Boyd, et al. January 19, 2022.

Алгоритмы и определение медицинской сортировки на догоспитальном этапе

Медицинская сортировка – распределение пострадавших в очаге чрезвычайной ситуации (ЧС) на группы по очередности, приоритету, объему и единообразию оказания помощи.
Медицинская сортировка необходима при ограниченности ресурсов: медицинских средств и персонала, и при поступлении большого количества пострадавших единовременно. В городской среде это чрезвычайные происшествия – техногенные катастрофы, массовые ДТП, массшутинги; при ведении боевых действий это чаще массовая минно-взрывная травма.

Общие цели сортировки:
– Своевременность оказания медицинской помощи.
– Оптимальный объем оказания помощи.
– Оказание эффективной помощи максимальному количеству пострадавших.

Одни из ключевых аспектов успешной сортировки и эвакуации – грамотная  организация и оптимизация логистики.
В условиях города необходимо организовать подъезд транспорта, выделить человека, который будет регулировать движение. Этот человек должен знать, что и где находится в зоне ЧС, где расположены пострадавшие, где въезд и выезд из зоны ЧС.
В зоне боевых действий тактическая обстановка будет накладывать свои особенности на процесс сортировки и эвакуации и на характеристики эвакуационного транспорта. Гражданские автомобили, массово использующиеся в качестве эвак-транспорта, требуют доработки, так же, как и военная техника (бронированная и небронированная).
Тактическая обстановка (необходимость использования бронетехники для эвакуации, необходимость маскировки, недоступность санавиационного транспорта) наряду с использованием непрофильных транспортных средств снижает комфорт для пострадавшего.

Единовременное поступление большого количества пострадавших при ограниченных ресурсах заставляет приоритезировать, кому необходимо оказать помощь в первую очередь, кому во вторую, кому вообще на этом этапе помощь не оказывать. Медсортировка помогает определить категорию пострадавшего, итогом этого процесса является принятое сортировочное решение, согласно которому пострадавшему присуждается цветовой идентификационный код, и он помечается соответствующим способом (цветная лента, табличка, фонарик или химический источник света).
Принятие решения и оказание помощи в минимальном объеме (остановка кровотечения, обеспечение проходимости дыхательных путей) занимает 45 секунд по самой быстрой из нижеприведенных систем.

Общие правила сортировки при массовом поступлении пострадавших:
1) Сортировку проводит старший в очаге ЧС. Сотрудник должен обладать навыком проведения сортировки, для чего необходима организация и адаптация образовательного процесса, проведение тренировок и учений.

2) Процесс сортировки всегда динамический. После прохождения первого цикла необходима пересортировка группы с красным сортировочным кодом, так как пострадавшие могли умереть (черный сортировочный код). Затем проводится пересортировка пострадавших с желтым сортировочным кодом, далее с зеленым. Процесс продолжается до окончания эвакуации.

3) Процесс сортировки максимально упрощен. По прибытии эвакуационного транспорта загружается ближайший пострадавший с красным сортировочным кодом. Если есть особые пожелания по очередности, необходимо таких пострадавших разместить ближе к подъезду.

4) Если вы работаете на этапе эвакуации, по прибытии в очаг ЧС приоритетная задача – эвакуировать ближайшего пострадавшего, для этого необходимо искать цветовой маркер. В этом цель цветовой идентификации – маркер (бирку, лампочку, ХИС) видно глазами, и его суть должна быть ясна. Не рекомендуется использовать неутвержденный цветовой или буквенный код.

5) Приоритет во время эвакуации – это скорость. При наименьшем нахождении в очаге ЧС минимизируются риски, и обеспечивается быстрая эвакуация пострадавших. По прибытии необходимо эвакуировать самого тяжелого пострадавшего, если нет обратного приоритета. Чем меньше времени затрачено на эвакуацию, тем лучше. Правило золотого часа – важно время доставки пострадавшего до следующего этапа оказания помощи.

5) Минимизация сортировочной ошибки. Не ориентируйтесь на мнение пострадавшего о своем состоянии. Те, кто громче всех кричит, скорее всего, легкораненые. Они, очевидно, в сознании, и у них не нарушена проходимость дыхательных путей. Ошибки совершаются из-за дезориентации и человеческого фактора (например, персоналу, обеспечивающему эвакуацию, хочется в первую очередь оказать помощь ребенку).

Историческая справка.
Первый, дошедший до нас «алгоритм» медицинской сортировки относится к древнему Египту. Сортировка строилась на прогнозе – благоприятный, неопределенный, неблагоприятный, соответственно категориям сортировки, основывавшихся на «неврологическом статусе» и характере черепномозговой травмы.
В 19-м веке французский военный хирург, «отец скорой помощи» Доминик Жан Ларрей предложил революционную на тот момент методику – выносить с поля боя тяжелораненых вне зависимости от их военного ранга.
В 1877—1878 гг Пирогов разделил раненых на 5 категорий: «безнадежные и смертельно раненые»; «тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи», «тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия»; «раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможной транспортировку»; «легкораненые или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули».
Эта классификация послужила началом современных алгоритмов сортировки раненых.

Алгоритмы

Алгоритм START (Simple Triage And Rapid Treatment)
+ Прост в освоении.
+ Подходит для необученного личного состава и сотрудников без медицинского образования.
+ Самая быстрая сортировочная шкала.
+ Общепризнанный в мире сортировочный алгоритм.
– Обладает сравнительно низкой информативностью касательно витальных показателей пострадавшего.
– Достаточно высокая степень ошибки.

Принципы проведения простой сортировки.
Для оценки состояния используются четыре основных критерия:
1 – Способность самостоятельно передвигаться.
2 – Состояние дыхания.
3 – Состояние кровообращения.
4 – Состояние сознания.
В соответствии с этими критериями пострадавших разделяют на 4 категории, каждой из которых присваивается свой цветовой код.

1 группа (буквенный код T1 или К) – красный цвет. Immediate (неотложные).  Это пострадавшие с тяжелыми повреждениями и быстро нарастающими жизнеугрожающими состояниями. Эта группа подлежит эвакуации в первую очередь.
В эту группу относят пострадавших в критическом состоянии, с тяжелыми повреждениями, требующих срочной медицинской помощи (60 минут – золотой час для стабилизации и доставки таких пострадавших в медицинское учреждение). В условиях боевых действий правило золотого часа может не соблюдаться, подробнее можно ознакомиться в книге «Смерть золотого часа».
Сюда также относятся пострадавшие со сложными дыхательными путями (ДП), острым нарушением проходимости ДП, напряженным пневмотораксом или риском его развития, повреждениями торса, таза, шеи, с риском развития шока различной этиологии, ампутациями, глазными травмами.

2 группа (буквенный код Т2 или Ж) – желтый цвет. Delayed (отложенные, второстепенные). В эту группу включают пострадавших с тяжелыми повреждениями, которые не угрожают жизни. Состояние не ухудшается на протяжении нескольких часов. Риск потери конечности (ампутации), зрения или жизни минимален. В данную когорту относят пострадавших с проникающими и тупыми травмами без развития шокового состояния, переломами, некритичными кровотечениями, лицевыми повреждениями без нарушения проходимости ДП, глубокими ожогами менее 20%.
Транспортировка в медицинское учреждение отложена. Количество пострадавших этой категории составляет около 15% от общего числа.

3 группа (буквенный код Т3 или З) – зеленый цвет. Minor (незначительные). В эту группу включаются пострадавшие с легкими повреждениями, которые нуждаются в амбулаторном лечении, ухудшение состояния маловероятно в течение нескольких дней.
В данную когорту относят пострадавших с переломами малых костей, ушибами, вывихами, поверхностными ожогами. Пострадавшие могут прибегнуть к само- и взаимопомощи, которая не требует медицинской квалификации. До 75% от общего числа пострадавших.

4 группа (буквенный код Т4 или Ч) – синий/черный цвет. Dead (умершие). Сюда включаются умершие и агонизирующие пострадавшие. В Германии среди этой группы также выделяются «потенциальные доноры».
При работе ночью обозначается синим световым идентификатором.
Это группа пострадавших, получивших несовместимые с жизнью травмы или умирающие пострадавшие. Помощь или не оказывается вообще, или в виде обезболивания для облегчения страданий. В случае высвобождения ресурсов и средств могут быть переведены в «красную» цветовую группу.

Методология сортировки по алгоритму START.
Первый шаг – выявление легко пострадавших (зеленый цветовой код).
Для этого осуществляющий сортировку просит всех, кто в состоянии передвигаться самостоятельно, отойти от остальных. Их собирают в определенном месте и отмечают зеленым цветом (фломастером, биркой, лампочкой, ХИС) и направляют в зону накопления, где им будет оказана помощь в порядке очереди.

Второй шаг – определение состояния дыхания и проходимости ДП среди пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться.
На этом этапе выделяют два состояния:
      А) Пострадавший не дышит, тогда предпринимаются все доступные меры по обеспечению проходимости ДП и устранение препятствий для дыхания – тройной прием Сафара, выдвижение нижней челюсти, физическая проверка проходимости дыхательных путей. Если дыхание восстановить не удалось, пострадавшему присваивается черный цветовой код.
      Б) Пострадавший дышит, тогда примерно определяется частота дыхательных движений (ЧДД) в минуту. Если она более чем 30, пострадавшему присваивается красный цветовой код. Учащение ЧДД> 30/мин является одним из признаков шока.

Третий шаг – определение стабильности гемодинамики: проверка радиального пульса и капиллярного наполнения. Этот шаг необходим для выявления недостаточности кровообращения, проверку проводят у пострадавших с ЧДД <30/мин. Для этого идентифицируется пульс, если есть, производится нажатие на ногтевое ложе одного из пальцев руки и определяется, за сколько секунд после прекращения надавливания ногтевое ложе восстановит прежнюю окраску. Более 2 секунд – красная сортировочная группа, меньше 2 секунд – следует приступить к проверке сознания.

Четвертый шаг – проверка сознания. С этой целью у пострадавшего просят выполнить какое-либо простое действие или движение (сосчитать до десяти, назвать имя и дату рождения и тому подобное), если пострадавший адекватно реагирует на просьбу и правильно выполняет команды, ему присваивается желтый сортировочный код. Если пострадавший не реагирует или неадекватно выполняет команды, ему присваивается красный сортировочный код.

Алгоритм сортировки SIEVE

+ Прост в использовании.
+ Общепризнанный во всем мире алгоритм.
+ Меньше степень сортировочной ошибки.
– Требует больше времени.
– Требователен к навыку осуществляющего сортировку.
– Требует более точного подсчета пульса и ЧДД.

Алгоритм SIEVE также достаточно прост в использовании.
Порядок действий для присуждения того или иного цветового кода и перечень состояний, на основе которых осуществляется сортировка такой же, как и при использовании шкалы START. Единственное отличие, при использовании SIEVE необходимо считать ЧДД и определять пульс.
Модификации этого алгоритма можно использовать для пострадавших, пораженных радиационным, химическим или биологическим оружием.

Шкала SORT.
+ Ещё более снижен шанс сортировочной ошибки.
+ Достаточно информативная шкала.
– Требовательна к навыку осуществляющего сортировку.
– Подсчет требуетот одного до нескольких ассистентов.

Частота дыхательных движений (ЧДД)	Отсутствует = 0 1–5 = 1 6–9 = 2 >29 = 3 10–29 = 4
Систолическое артериальное давление (САД)	Отсутствует = 0 1–49 = 1 50–75 = 2 76–89 = 3 >90 = 4
Состояние нервной системы (на основании шкалы комы Глазго)	Глаза    Не открывает: 1    Открывает в ответ на боль: 2    Открывает в ответ на команду: 3    Открывает спонтанно: 4 Вербальный ответ    Отсутствует: 1    Отдельные звуки: 2    Отдельные слова: 3    Спутанная: 4    Осознанная: 5 Моторный ответ    Отсутствует: 1    Разгибание на болевой стимул: 2    Сгибание в ответ на стимул: 3    Отдёргивание в ответ на стимул: 4    Локализация болевого стимула: 5 Общий счет:    15-14 = ясное сознание    13-12 = оглушение    11-9 = сопор
Сортировочная группа. Присваивается на основе суммарного счета параметров.	Сумма баллов: ЧДД + САД + ШКГ     Т1: 1–10 неотложный     Т2: 11 отложенные     Т4: 12 незначительные     Т5: 0 ожидающие

Ещё более сложная шкала, требует уверенного и быстрого навыка определения баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) и не подходит для лиц, не имеющих медицинского образования.
Для этой шкалы нужен ассистент или два, но она дает меньшую сортировочную ошибку.

Шкала SALT (Sort Assess Lifesaving interventions Treatment/Transport).
+ Также общепринятая в мире шкала.
+ Минимизирует риск ошибки за счет этапности.
– Требует больше времени, чем START.
– Достаточно требовательна к навыку.

Методология сортировки по двухэтапной шкале SALT.
Первый этап (беглый осмотр). Если пострадавший ходит, присваивается зеленый цветовой код.
Если пострадавший не ходит, но совершает осмысленные действия, движения – желтый.
Пострадавший неподвижен или имеется  явная угроза жизни – красный, эту группу сортируют в первую очередь.

Второй этап (индивидуальный осмотр).
Третий шаг – жизнеспасительные вмешательства и оценка дыхания.
Если пострадавший дышит, необходимо выяснить:
– Пострадавший отвечает на команды и совершает осмысленные действия?
– Есть периферический пульс?
– Нет дыхательной недостаточности?
– Нет жизнеугрожающего кровотечения?
Если ответ на все вопросы «да», и у пострадавшего только легкие ранения, присваивается зеленый код. Если есть тяжелые проникающие ранения – желтый.
Хотя бы на один вопрос ответ «нет», если есть свободный ресурс для оказания помощи, присваивается красный код. Нет свободного ресурса – черный/синий. (В некоторых странах белый).

Шкала ВПХ-SORT-2.
+ Проверка сатурации.
+ Очень позитивный прогноз.
+ Наивысочайшая специфичность оценки  неотложных («красных») пострадавших.
+ Подходит для переоценки пострадавших.
– Очень высокая специфичность.
– Проверка сатурации требует аппаратного обеспечения.
– Изначально шкала разработана для стационара.
– Вспомогательная шкала.

Шкала, разработанная в ВМА им. С. М. Кирова. Принципиальное отличие от всех предыдущих – проверка сатурации.
Как показывают исследования, использование сатурации в качестве сортировочного признака позитивно влияет на прогноз. Изначально шкала была разработана для стационара, но также показала себя с хорошей стороны на догоспитальном этапе.
При достижении 22 баллов по этой шкале пострадавшему присваивается красный сортировочный код, желтый и черный на этапе обсуждения, поэтому эта шкала является вспомогательной. Она также обладает высокой специфичностью и неотложных пострадавших с красным сортировочным кодом отфильтровывает с низкой степенью ошибки, что экономит ресурсы.
Шкалу можно использовать при переоценке пострадавших.

Необходимо выбрать одну шкалу и пользоваться ей. Идеально будет, если вы согласуете ее со всеми звеньями медицинской помощи с которой вы работаете.
Если вы рядовой сотрудник – изучите START, этот алгоритм необходимо быстро и четко отработать. Для продвинутых пользователей подойдет SIEVE и SALT. Любая сортировка требует устойчивого навыка, а в качестве дополнительных навыков могут пригодиться следующие умения:
• Определять пульс, ЧДД, САД без стетоскопа.
• Определение сатурации по пульсоксиметру.
• Чтение плетизмограммы.
• Определение состояния пострадавших по шкале комы Глазго.

Источники:

Медицинская сортировка в чрезвычайных ситуациях мирного времени. Коряковский Л.Н., Артемьева В.Ф., Харева Н.В.

Казначеев М.В. Совершенствование медицинской  сортировки  раненых на передовых этапах медицинской эвакуации 14.01.17

Соловьев В.Ю., Самойлов А.С., Лебедев А.О., Седанкин М.К., Гудков Е.А. Использование информации о времени развития рвоты при первичной сортировке пострадавших в радиационных авариях. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2021

Triage Systems in Mass Casualty Incidents and Disasters: A Review Study with A Worldwide Approach. Jafar Bazyar, Mehrdad Farrokhi, Hamid Reza Khankeh. Feb 2019

Triage in Mass Casualty Situations. Rebecca Mersh, James Vassallo. Published: 06/01/2020

Use of SALT Triage in a Simulated Mass-Casualty Incident. E Brooke Lerner, Richard B Schwartz. Jan 2010

Comparison of START and SALT triage methodologies to reference standard definitions and to a field mass casualty simulation. American Journal of Disaster Medicine. 2017.

Mass casualty incidents – time to engage. Ben-Ishay O, et al.  World Journal of Emergency Surgery. 2016.

SALT Mass Casualty Triage On-Line Training Program. National Disaster Life Support Foundation.

START vs. SALT triage: Which is preferred by the 21st century health care student? Fink BN, et al.
Prehospital and Disaster Medicine. 2018;

‘Is this real?’: Seven hours of chaos, bravery at Las Vegas hospital after mass shooting. Woods A.
The Republic. 2017.

Triage: Principles and Pressures. James MR. Eur J Trauma Emerg Surg. 2008.

Triage, monitoring, and treatment of mass casualty events involving chemical, biological, radiological, or nuclear agents. Aruna C. Ramesh and S. Kumar. 2010.

Mass Casualties Incidents. A Framework for Planning NHS Scotland Strategic Guidance for NHS Boards in Scotland. 2009 May

Хлорид натрия при травме

Для начала хочется отметить, что это обзорная статья, цель которой не углубиться в патофизиологию, патогенез шока, развитие коагулопатии, метаболического ацидоза и других состояний, сопровождающих шок, вызванный кровотечением. Об этом мы будем рассказывать последовательно и отдельно, но вышеупомянутых аспектов все равно немного коснемся. Сегодня рассмотрим применение «Физиологического раствора» или «Normal Saline».

Немного базовой химии: кристаллоид – вещество, легкорастворимое и способное проходить в растворённом виде через мембраны, проницаемые для жидкости, то есть вещество, способное образовывать истинные растворы. Классический пример кристаллоида — раствор поваренной соли в воде. Таким образом, физраствор, который представляет из себя р-р 0.9% NaCl, относится к кристаллоидам.

Физраствор (точнее, его аналоги) существует уже почти 200 лет, восходя своими корнями к пандемии холеры в Европе в 1831г. Считается, что первый зарегистрированный эксперимент по современной внутривенной инфузионной терапии был проведен русским химиком, который при лечении больного холерой «ввел 6 унций (180 мл) физраствора внутривенно».

Уильям Брук О’Шонесси опубликовал статью в журнале Lancet в декабре 1831 года, в которой говорилось, что цель внутривенного введения жидкости при лечении холеры заключалась в следующем: «Восстановить кровь до ее естественного удельного веса; во-вторых, для восстановления дефицита солей, что может быть достигнуто только путем введения водных растворов в вену». Конечно, тогда «физраствор» не был физиологическим (и сейчас не является), но он не представлял из себя чистый раствор поваренной соли. Позже было проведено множество экспериментов с составом, что породило ряд иных кристаллоидов – дисоль, трисоль и иные.

В 1830-х годах многие практикующие врачи экспериментировали с различными составами, пытаясь «восстановить естественный кровоток в венах и артериях» и «улучшить цвет крови».
В мае 1832 года Роберт Левинс описал метод , который Томас Латта использовал на шести пациентах, терапия велась с помощью растворов, состоящих из «двух драхм соляной кислоты и двух скрупулей карбоната соды на 60 унций воды». Также присутствовали и другие пропорции.

По мере того, как в 1833 году пандемия холеры пошла на спад, потребность в исследованиях жидкостей для внутривенного введения отпала, и в течение последующих лет исследования и публикации были достаточно редки.

Впервые термин «нормальный физиологический раствор» появляется в выпуске «Ланцета» в сентябре 1888 года. Согласно статье «пациенту, который более месяца страдал от рвоты при минимальном приеме пищи, было введено 34 унции раствора (1020 мл) Чертона». «Раствор Чертона» – еще один экспериментальный состав, также далекий от «нормального физраствора» и от любого другого современного кристаллоида, включавший в себя карбонаты и фосфаты.

Когда появился современный состав, и концентрация в 0.9%, не ясно.
Только в 1921м году датский химик Хартог Якоб Хамбургер доказал, что «плазма крови изотонична 0.9% раствору хлорида натрия», это сочли подтверждением целесообразности использования физраствора в клинической практике в качестве кровезамещающего препарата. При этом конкретно 0.9% р-р NaCl не назывался ни «нормальным», ни «физиологичным».
На данный момент препарат используется при кровопотере у пациентов и пострадавших по всему миру, и отказа от него не происходит по разным причинам. Почему физраствор не подходит в качестве препарата выбора при кровопотере?

Физраствор не является кровью
При кровотечении пострадавший теряет кровь, и было бы заблуждением думать, что водой и двумя ионами можно полноценно заменить кровь.
Физраствор, а также аналогичные препараты, такие как Лактат Рингера (LR), являются кристаллоидами и, следовательно, состоят из электролита (в данном случае поваренной соли) и растворителя (вода).

Плазма крови – также является раствором электролитов, но ионный состав плазмы крови далек от «физиологического» раствора. (См. Таблицу ниже).

Среда	Na+ (ммоль/л)	Cl– (ммоль/л)	K+ (ммоль/л)	Ca2+ (мг/децилитр)	Mg2+ (мг/децилитр)
Плазма	134-145	98-107	3.6-5.2	8.9-10.1	1.7-2.3
Физ. р-р	154	154	0	0	0

В таблице приведены данные о примерном ионном составе плазмы крови в сравнении с физраствором

Как мы видим, физраствор не соответствует плазме даже по ионному составу, не говоря уже о наличии белков и форменных элементов крови.

Целью инфузионной терапии при кровопотере является восстановление функциональности крови. Мы стремимся вернуть циркулирующий объем, нормализовать доставку кислорода и гемостатический потенциал (функция свертывания). Физраствор не даст нам достичь ни одной из этих целей.

Ранее утверждалось, что физраствор может увеличивать объем циркулирующей крови (ОЦК) и поможет «циркуляции» оставшихся в кровеносном русле эритроцитов для доставки кислорода. Однако, сами кристаллоиды не выполняет эту функцию, важно понимать, что кислород в организме переносит только кровь.

Примечание: вопрос использования кровезаменителей-переносчиков кислорода (КЗПК), таких как растворы модифицированного гемоглобина (МГ) или растворы перфторуглеводородов (ПФУ), например, Перфторан, пока оставим за рамками обсуждения.

Итак, мы вводим растворы не для того, чтобы «просто поддержать давление пострадавшего на определенном уровне», необходимо понимать, что и для чего мы делаем. Простое добавление жидкости в сосудистое русло с целью «подтолкнуть» оставшиеся эритроциты для доставки кислорода и удаления метаболитов не получило документальных научных подтверждений эффективности. Как и утверждения о том, что применение больших объемов кристаллоидов улучшит перфузию (кровоснабжение) органов.

Из-за афизиологичности физраствора (и других несбалансированных кристаллоидов) подобное применение может привести к серьезным осложнениям, включая компартмент-синдром, нарушения свертываемости (коагулопатию), нарушения электролитного баланса (геперхлоремия), снижение рН (ацидоз – создание кислой среды), все эти явления будут системно ухудшать состояние пострадавшего с кровопотерей, дополнительно провоцируя повреждение почек и иммунную дисфункцию (что критично на фоне боевой травмы, которая всегда загрязнена).

При объемной кровопотере, когда пострадавший в состоянии шока (состоянию пониженного кровоснабжения органов с вытекающим недостаточным кислородным и субстратным обеспечением, ведущим к клеточной дисфункции и смерти), его ткани не получают достаточно кислорода, потому что его количество, необходимое тканям, не соответствует количеству доступного переносчика (эритроцитов), это приводит к переходу клеток на бескислородное окисление, повышается уровень лактата, происходит метаболический ацидоз. Он, в свою очередь, приводит к ухудшению свертываемости крови, за которым следует угнетение обмена веществ и гипотермия, еще более острое падение уровня кальция (который также является фактором свертываемости), что снова приводит к кровопотере.

Данный процесс описывается как «Ромб смерти» (Lethal Dimond), в нем выделяется четыре основных патогенетических звена. Ранее гипокальцемия не выделялась в отдельное звено и процесс именовался «Треугольником смерти» или «Летальной триадой» (Lethal Triad). При этом применение кристаллоидов (особенно несбалансированных) не может решить указанные проблемы, а некоторые может усугубить.

Физраствор усугубляет ацидоз и коагулопатию
Многочисленные исследования показали влияние физраствора даже на здоровых добровольцев, выявлены повышение уровня хлорида и снижение уровня бикарбонатов, снижение рН, тем самым наглядно продемонстрирован ацидотический эффект на здоровое не травмированное тело.

Поскольку этот эффект наблюдается у здоровых людей, необходимость применения физраствора у пострадавших с травмой, итак подверженных метаболическому ацидозу и коагулопатии вызывает сомнение. Исследования моделей животных продемонстрировали значительный гиперхлоремический ацидоз при введении физраствора, подтверждают это и реальные данные о повышении смертности у пациентов с травмами при использовании физраствора во время реанимации.

Как метаболический ацидоз, усугубленный применяем физраствора, влияет на «Ромб смерти»?

Было показано, что индуцированный ацидоз напрямую снижает сократительную способность сердца, а также снижает эффективность катехоламинов в кровеносном русле (например, адреналин). Кроме того, ацидотические состояния значительно снижают концентрацию фибриногена и нарушают выработку тромбина, что приводит к негативному влиянию на системы, необходимые для остановки кровотечения. Таким образом, основываясь только на ацидотическом характере физраствора, от его использования можно отказаться.

При тяжелой травме эффективная коагуляция жизненно важна для предотвращения дальнейшей кровпотери.
При травме коагулопатия может быть двух направлений – острая травматическая и ятрогенная (спровоцированная вмешательством медика). Непосредственно вторую и вызывает спасатель, когда применяет физраствор, нарушая функционирование тромбина и фибрина, которые необходимы для образования кровяного сгустка.
Физраствор не содержит факторов свертывания и не поддерживает свертывание крови, фактически, поскольку он еще больше разбавляет факторы коагуляции и повышает кислотность среды, может значительно ухудшить способность организма к остановке кровотечения и достижению гемостаза.

Гемодилюция (разбавление крови) и сосудистые изменения
Исследования доказали, что введение любых кристаллоидных растворов может оказывать сосудорасширяющий (вазодилатирующий) эффект, что наиболее выражено у физраствора. Также доказано, что что только 20% вводимого объема физраствора остается в сосудистом русле, что делает болюсное введение (быстрое в/в введение препарата в большом объеме и/или высокой концентрации) бесполезным.
Итак, физраствор расширяет сосуды, что оказывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему в дополнение к нагрузке, вызванной метаболическим ацидозом и кровопотерей.

Кроме того, физраствор оказывает значительное влияние на другой орган: почки — важный центр метаболизма, абсорбции (всасывания), реабсорбции и экскреции (выведения) ионов (в том числе хлорида и натрия) и регуляции кислотно-щелочного баланса.
На фоне сосудорасширяющих эффектов физраствора почечный кровоток и тканевое кровоснабжение (перфузия) значительно снижаются, тем самым, не допуская регуляции ионного и кислотно-щелочного дисбаланса.
Еще раз: при введении физраствора в одном месте сосуды расширяются, в почках кровоток снижается, они перестают в должной мере поддерживать гомеостаз (равновесие всех жидкостей, ионов и метаболитов организма), на фоне кровопотери и нахождения организма в шоковом состоянии это приводит к тому, что введение кристаллоида в попытке стабилизировать давление может убить пострадавшего.  

Выводы
Каждый из пунктов, которые обозначены выше, можно разделить на несколько, развернуть каждый из них и обсудить отдельно, что мы обязательно сделаем в следующих статьях, посвященных патогенезу шока и другим состояниям.

Отдельно обозначим характеристики и побочные эффекты физраствора:

– История его создания не прозрачна, он никогда не был «физиологичным»;
– Изначально не предназначался для использования при травмах;
– Физраствор – не кровь и очень плохо ее имитирует;
– Применение может нанести существенный вред и усугубить текущее состояние пострадавшего.

Наконец, отметим, что допустимо применение физраствора при других состояниях, связанных с потерей жидкости, но не при кровотечениях.
Существуют рекомендации, допускающие коррекцию относительной гиповолемии (недостатка объема циркулирующей крови) с помощью кристаллоидов при, например, продолжительной диарее (холера, дизентерия) или при ожогах.

Источники:

Josh Farkas. Get SMART: Nine reasons to quit using normal saline for resuscitation.

Three Reasons Not to Use Normal Saline or Crystalloids in Trauma. Andrew D. Fisher, Brandon M. Carius, 03.14.2018

2022 Mar 12. The History of Intravenous and Oral Rehydration and Maintenance Therapy of Cholera and Non-Cholera Dehydrating Diarrheas: A Deconstruction of Translational Medicine: From Bench to Bedside? David R. Nalin

05 April 2013. The First Use of Intravenous Saline for the Treatment of Disease: Letter from Thomas Latta submitted to the Central Board of Health, London and published in The Lancet, 1832. Preface by Jane Ferrie.

2008. The history of 0.9% saline. Simon P Allison, Dileep N Lobo

Chen L. The myth of 0.9% saline: Neither normal nor physiological. Crit Care Nurs Q. 2015;38(4):385—389.

O’Shaughnessy WB. Experiments on the blood in cholera. Lancet. 1831;17(35):490.

Lewins R. Injection of saline solutions in extraordinary quantities into the veins of malignant cholera. Lancet. 1832;18(456):243—244.

Hamburger HJ. A Discourse on permeability in physiology and pathology. Lancet. 1921;198(5125):1039—1045.

Churton DR. Leeds general infirmary: A case of scirrhus of the pylorus, with excessive vomiting; repeated intravenous injections of saline solution; remarks. Lancet. 1888;132(3396):620—621.

Конверсия турникета
(НЕ “ПОСЛАБЛЕНИЕ”, используйте правильную терминологию)

Конверсия турникета – это процедура замены ранее наложенного турникета на тампонаду и/или давящую повязку, на другой турникет или наложение турникета дистальнее (ближе к месту повреждения сосуда), а также замена на иное механическое устройство остановки кровотечения.
Данная процедура осуществляется во время тактической помощи на поле боя (TFC) после принятия всех необходимых мер по спасению раненого и транспортировки из под огня (CUF).
На этом этапе надлежащая обработка ран все ещё невозможна, но вы можете постараться минимизировать негативные последствия наложения турникета.

Показания для конверсии:
– у пострадавшего не наблюдается признаков гиповолемического геморрагического шока, отсутствуют признаки генерализованной тканевой гипоперфузии (гипоперфузия – слабая микроциркуляция; недостаточное кровоснабжение в органах и тканях – одно из явлений шока, вызванного кровотечением)

– с момента первоначального наложения турникета прошло не более 2 часов (время условно безопасного наложения турникета 2-6 часов)

– турникет наложен НЕ на ампутированную конечность;

– у вас есть возможность осмотреть конечность, рану и контролировать источник кровотечения;

– с момента предыдущей попытки конверсии турникета прошло более 30 минут.

Противопоказания для конверсии:
– состояние геморрагического шока, нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или >90 мм рт. ст, но требуется болюсное введение кровезаменителей/цельной крови/эритроцитарной массы, применение вазопрессоров), так как в таком состоянии нельзя дать пострадавшему потерять даже 100 мл крови;
– турникет находится на конечности более 6 часов;

– ампутация конечности;

– нет возможности мониторинга источника кровотечения и состояния пострадавшего после конверсии;

– с момента предыдущей попытки конверсии турникета прошло менее 30 минут.

Варианты конверсии турникета:

1. Наложение турникета проксимальнее (ниже).

Напомним: «под огнем» оказывается только самопомощь!
В «красной зоне» турникет накладывается самому себе высоко и туго на одежду, потому что в зоне непосредственной угрозы необходимо быстро остановить кровотечение, пусть и путём создания ишемии дополнительных тканей, а точно определить источник кровотечения не всегда возможно.
При наличии тактической возможности необходимо наложить дополнительный турникет дистальнее (выше) на ~5 см места ранения на голую кожу, не на сустав (правило «желтой зоны»). Первый турникет медленно ослабляется и остается на конечности для обеспечения дополнительного контроля кровотечения в случае необходимости. Это позволит сохранить больший участок конечности в случае неблагоприятного исхода, а также может предшествовать полной конверсии турникета.

Исключениями являются травматические ампутации конечностей при минно-взрывной травме – в таких случаях турникет накладывается на сустав выше от ампутированного участка и не подлежит конверсии.

Фото: east.org

2. Полная конверсия турникета.

После наложения турникета проводится тампонада раны бинтом с гемостатическим агентом (например, каолин, содержащийся в QuikClot Combat Gauze) или без него и наложение давящей повязки (выполняется на этапе C алгоритма MARCH). Это наилучший вариант, потому что достигается контроль кровотечения при сохранении естественного кровоснабжения конечности. Провести эту процедуру необходимо в течение 2 часов от наложения турникета, и запрещено проводить, если турникет был наложен более 6 часов назад.

При нахождении жгута в течение 2-6 часов конверсия условно безопасна, но точный предел времени, за которое должна быть проведена безопасная конверсия, не подтвержден и зависит, в том числе, от внешних факторов. Чем дольше турникет находится на конечности, тем больший объем тканей подвергается ишемическим повреждениям (ишемия – местное снижение кровоснабжения). Это, в свою очередь, с более высокой долей вероятности приведет к проблемам после восстановления микроциркуляции, в том числе, к почечной недостаточности.

Тем не менее, описан случай, когда турникет находился на верхней конечности 16 часов, конечность находилась в холоде, и, не смотря на поражение сенсорных функций, никаких общесистемных негативных эффектов не наблюдалось.

Техника проведения конверсии турникета:

1. По возможности наложите, но не затягивайте второй турникет выше первого. Этот турникет называется «плюс 1», он используется в качестве запасного, если с возобновившимся кровотечением не справляется основной турникет;
2. Наложите давящую повязку и/или затампонируйте рану (по возможности бинтом с гемостатическим агентом) и окажите на нее прямое давление в течение 3–5 минут. К пункту 3 рекомендуется приступать не ранее, чем через 30 минут;
   3. Медленно (откручивая вороток турникета со скоростью секундной стрелки – резиновый жгут подобного сделать не позволит) ослабьте первый турникет, контролируя рану на предмет возобновления кровотечения. Не снимайте турникет полностью;
   4. Если повязка и/или тампонирующий материал промокает, есть другие признаки сильного кровотечения, затяните первый турникет, по возможности и необходимости переместив его ближе к ране (по правилу «желтой зоны»). Турникет «плюс 1» не снимается, он остаётся на конечности для обеспечения дополнительного контроля кровотечения в случае необходимости. Следующая попытка конверсии возможна не ранее чем через 30 минут;
   5. Если кровотечение остановлено, медленно ослабьте оба турникета, не снимая полностью.

   НЕ «ПОСЛАБЛЯЙТЕ» ТУРНИКЕТ – КОНВЕРТИРУЙТЕ!
   Периодическое ослабление жгута, которое должно обеспечивать «периодическую перфузию», в первую очередь, приводит к периодической кровопотере.
   У пострадавшего с тахикардией (состояние, при котором частота сердечных сокращений >100) и гипотензией (снижение артериального давления более, чем на 20% от исходных показателей), при попытке замены турникета потерявшего около 100 мл крови, немедленно появились клинические признаки ухудшения шокового состояния, систолическое артериальное давление упало до 80 мм рт. ст.

   Даже в условиях стационара рекомендуется накладывать турникет «плюс 1» перед тем, как конвертировать наложенный ранее. Особенно в случаях, если ваш опыт не позволяет определить неправильно наложенный или изначально бесполезный (например, находящийся на не раненой конечности) турникет.

   При обучении военно-медицинских специалистов рекомендуется рассматривать наложенный на предыдущем этапе турникет как наложенный неверно.
   Учитывайте конструктивные особенности имеющихся в наличии средств оказания первой помощи, так как резиновые жгуты не позволяют медленно ослабить компрессию, в отличии от турникетов. Заранее озаботьтесь проблемой обеспечения качественными медицинскими средствами, у вас должно быть достаточное их количество для оказания само- и взаимопомощи.

   3. Замена турникета на другое механическое устройство остановки кровотечения.

Подобная тактика используется, когда обстановка не позволяет провести полную или частичную конверсию турникета и при задержке эвакуации. В этом случае турникет заменяется на более широкий турникет (например, манжетного типа). Чем шире турникет, тем меньшее давление он оказывает на ткани, что благоприятно скажется на здоровье пострадавшего.

3.1 Применение кровоостанавливающих зажимов

Фото: Белорусский государственный медицинский университет, Кафедра общей хирургии, Семенчук

В гражданской практике подобная тактика применяется редко, так как обычно отсутствуют проблемы со жгутами и турникетами, и плечо (время) эвакуации короткое. Тем не менее, практический опыт показывает, что не всегда есть возможность применения турникета и жгута, а также не всегда выдерживается время нахождения жгута на конечности, что приводит к большому количеству высоких ампутаций. По этой причине в некоторых службах сейчас проводится специальное обучение по наложению зажимов с целью остановки кровотечения, что позволяет не выдерживать временные интервалы нахождения жгута на конечности. Таким образом, ценой работы сосудистых хирургов и частичной потери функциональности, сохраняется конечность пострадавшего.

Зажимы применяются:
– в случаях, когда сложно или невозможно с помощью турникета и других средств остановить кровотечение;
– в условиях, когда время эвакуации составляет более 6 часов.

Следует помнить, что при применении зажимов существуют следующие проблемы:
– в отличие от жгута и турникета наложение зажимов требует специфических знаний и навыков, что делает этот способ непригодным для необученного специалиста. Если вы не являетесь подготовленным специалистом, не тратьте время на попытки наложить зажим – правильно выполненной тугой тампонадой раневого канала вы сможете остановить кровотечение с более высокой вероятностью;
– для наложения зажима необходимо локализовать источник кровотечения, что может быть затруднено в полевых условиях;
– может произойти ретракция (втягивание) крупных сосудов вглубь мягких тканей;
– этот метод неприменим в «красной зоне» и очень условно подходит для «жёлтой зоны» в условиях задержки эвакуации.

Освещенные выше проблемы и особенности применения кровоостанавливающих зажимов при первой помощи наглядно показаны в художественном фильме «Падение черного ястреба».

Фото: кадры из х/ф «Black Hawk Down»

3.2 Применение iTClamp

 

Преимущественно iTClamp используется при ранениях головы и шеи, когда возможно свести края раны. Это средство может использоваться как совместно с тугой тампонадой раны, так и как самостоятельное средство остановки кровотечения. Если характер раны позволяет, перед применением iTClamp затампонируйте рану.

При использовании iTClamp учитывайте:
– iTClamp не требует дополнительного оказания давления на рану, вне зависимости от того, используете ли вы его в комбинации с тампонадой или как самостоятельное средство остановки кровотечения;
– если iTClamp применяется при ранении шеи, необходим частый мониторинг проходимости дыхательных путей. Гематома, которая будет нарастать под iTClamp, может затруднить проходимость дыхательных путей, во избежание этого используйте доступные средства для сохранения проходимости дыхательных путей;
– не применяйте iTClamp при ранении глаз, век, не накладывайте ближе 1 см от глазницы.

Фото: применение сотрудниками скорой помощи iTClamp для остановки кровотечений из колотых ран в области головы и шеи

Фото: deployedmedicine.com

Источники:

Tourniquet Conversion A Recommended Approach in the Prolonged Field Care Setting Brendon Drew, DO; David Bird, PA-C, MPAS; Michael Matteucci, MD; Sean Keenan, MD

TCCC Guidelines by JTS / CoTCCC

Wolff LH, Adkins TF. Tourniquet problems in war injuries. Bulletin of the U.S. Army Medical Department. 1945:77–85.
Kragh JF, Baer DG, Walters TJ. Extended (16-hour) tourniquet application after combat wounds: a case report and review of the current literature. J Orthop Trauma. 2007;21:274–278.

The iTClamp in the treatment of prehospital craniomaxillofacial injury: a case series study

Jessica L. Mckee, a ,* Ian A. Mckee, b Chad G. Ball, c , d Edward Tan, e Alan Moloff, f , g Paul McBeth, c , d Anthony LaPorta, g Brad Bennett, h Dennis Filips, i Carrie Teicher, j and Andrew W. Kirkpatrick c , d , k

Review of new topical hemostatic dressings for combat casualty care

Brad L Bennett , Lanny Littlejohn

В последнее время  актуальность набрал вопрос об эффективности наложения турникетов на зимнюю форму одежды, постараюсь кратко осветить эту проблему.

Основные тезисы, которые я постараюсь опровергнуть, –  таковы:
– по инструкции турникет САТ нельзя накладывать на зимнюю форму одежды,
– при наложении на зимнюю форму одежды САТ неэффективен,
– по инструкции САТ нельзя накладывать на бедро,
– САТ неэффективен при наложении на бедро.

Согласно инструкции производителя, турникет МОЖНО накладывать на бедро поверх одежды, в тех случаях, когда нет возможности наложить его на голую кожу или нет возможности идентифицировать источник кровотечения и наложить турникет вплотную (на 5-7 см выше источника кровотечения).
Также, согласно инструкции, если кровотечение не остановилось после наложения одного турникета, необходимо наложить второй вплотную к первому.
На бедро турникет САТ накладывать можно и нужно; если первый турникет не справился с кровотечением, необходимо наложить второй.

Источник: RAW-29260 REV01; RAW-23110 REV00; также с инструкциями можно ознакомиться на сайте производителя.

Алгоритмы СоТССС также говорят о том, что при применении турникета необходимо накладывать турникет « высоко и туго»  поверх одежды (т.е. на бедро и плечо) во время взаимо-  и самопомощи «под огнем». Впоследствии жгут необходимо конвертировать.
Если есть возможность, турникет необходимо наложить на голую кожу вплотную к источнику кровотечения (на 5-7см выше).
Если кровотечение не остановилось после наложения одного турникета, необходимо наложить второй вплотную и параллельно к первому.
Турникет САТ однозначно эффективен при наложении на бедро, голень, плечо, предплечье, по удобству эксплуатации и коэффициенту успешных наложений он выигрывает у других турникетов, например ТМТ.

Источники:
СоТССС Guidelines

Beaven et al. The Combat Application Tourniquet Versus the Tactical Mechanical Tourniquet. J Spec Oper Med. 2018 Fall

Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S38-49; discussion S49-50.

Brodie S, Hodgetts TJ, Ollerton J, et al. Tourniquet use in combat trauma: UK military experience. J R Army Med Corps 2007;153(4):310-313.

Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S28-37.

J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2022 Feb; 6(2): e21.00229. Published online 2022 Feb 14. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-21-00229 Forearm and Arm Tourniquet Tolerance

Среди рекомендованных СоТССС турникетов, помимо САТ (Gen 6&7), есть такие турникеты как RMT, SAM-XT, SOFTT-W, TMT, TX2&3.
Инструкции ко всем гласят, что вышеупомянутые турникеты нужно  накладывать вплотную к источнику кровотечения (на 5-7 см выше источника кровотечения) на голую кожу. Но все инструкции допускают наложение «высоко и туго» (на плечо и бедро) поверх одежды, когда обстановка не позволяет идентифицировать источник  кровотечения.
Также, если кровотечение не остановилось после наложения одного турникета, необходимо наложить второй вплотную к первому таким образом, чтобы воротки (при наличии) не взаимодействовали во избежание ослабления устройства при транспортировке пострадавшего.

Источники: SXT-IFU-EN02, CMS-PUB-TMT-04-003; также с инструкциями можно ознакомиться на сайтах производителей.

Вопрос инструкций мы рассмотрели, теперь поговорим о непосредственной эффективности применения турникетов поверх зимней одежды.
Летняя форма одежды значительно отличается от зимней  формы по количеству слоев. Очевидно, что дополнительные слои одежды могут сделать неудобным наложение турникета на конечности, как верхние, так и на нижние конечности. Или повлиять на эффективность, например, за счет того, что слои флиса будут скользить друг по другу, делая неэффективным самостоятельное наложение турникета, или делая бедро пострадавшего настолько объемным, что применение турникета станет невозможным.
В 2013м году было проведено исследование этого аспекта в ВС Канады.
Турникеты, использованные в исследовании, (САТ, SOFTT, SOFTT-W) были наложены на двойной слой флиса и влаго-ветрозащитный слой для симуляции использования турникетов в арктических условиях. Для подтверждения эффективности использовался Допплер контроль окклюзии сосуда с помощью УЗИ и пальпаторный контроль наличия периферического пульса.
Обобщая результаты этого исследования по всем трем турникетам,  86,4% наложений поверх зимней формы одежды были эффективны. САТ показал более высокую эффективность, чем SOFTT и  SOFTT-W (97%, 72.7% и 73,8% соответственно), также САТ показал более высокую скорость наложения, чем другие два.

С полным описанием исследования можно ознакомиться в источнике:

Erin Savage et Al. Re-Evaluating the Field Tourniquet for the Canadian Forces. Military Medicine, Volume 178, Issue 6, 2013, Pages 669-675. Необходимо сделать следующие выводы: и САТ и SOFTT& SOFTT-W были протестированы в разных сценариях и показали свою эффективность в достаточной степени, чтобы использоваться в зимних условиях поверх зимней формы одежды, самую высокую эффективность показал турникет САТ.
Также в 2020м году было проведено исследование о влиянии формы одежды на изменение давления, которое необходимо приложить с помощью разных турникетов (САТ, RMT, SOFTT, SOFTT-W) на бедре и тренажере стоя и сидя. Итоги исследования показали, что взаимодействие материала одежды со стропой усложняет наложение (по индивидуальным ощущениям испытуемых) и увеличивает риск соскальзывания турникета. Не смотря на это, одежда на окклюзионное давление влияла незначительно.

Источник: Piper L Wall et Al. Clothing Effects on Limb Tourniquet Application. J Spec Oper Med. 2020.

Помните, личный опыт не то же самое, что компетенция в вопросе, очень часто эти понятия подменяются. Опыт необходим и незаменим для каждого специалиста, но нельзя им заменить доказательный подход. Опыт является важной компонентой экспертности и компетентности, но не замещает их, а лишь дополняет.

Существует миф о том, что жгуты/турникеты не работают на участках конечностей, где пролегают две кости – предплечье и голень. Вопреки этому суждению, при возможности,  необходимо накладывать жгут/турникет ближе к месту повреждения.
При оказании помощи под огнем (Care Under Fire), пострадавший должен наложить себе жгут/турникет «высоко и туго» (High and tight) на одежду, потому что невозможно тщательно обследовать конечность.

Турникет CAT, наложенный на верхнюю треть предплечья.

НЕТ ДОСТОВЕРНЫХ ДАННЫХ, доказывающих, что принцип “высоко и туго” работает лучше принципа “наложить на ~5см выше раны не на сустав”, когда есть возможность обследовать конечность.
Обратимся к статистике: в таблице приведена эффективность турникетов в зависимости от региона наложения.

Часть тела	Кол-во пострадавших	Кол-во поврежденных конечностей	Турникетов наложено	Эффективны (шт./%)	Не эффективны (шт./%)
Предплечье	9	9	13	12 (92)	1(8)
Плечо	62	71	97	79 (81)	18(19)
Голень	22	27	32	32 (100)	0(0)
Бедро	162	205	285	209 (73)	76(27)

Исходя из данных, турникет тем лучше работает, чем ниже он наложен на конечность.
Основным фактором, определяющим эффективность жгутов/ турникетов (здесь и далее речь идет о средствах остановки кровотечения адекватной конструкции, дизайна и выполнения), является отношение ширины стропы к окружности конечности. Таким образом, прогнозируемое окклюзионное давление = (окружность конечности/ширина жгута) × 16,67 + 67.
Эта формула говорит о том, что чем ниже (дистальнее) наложен жгут/турникет, тем меньшее давление необходимо приложить, тем проще пережать сосуд. Таким образом, жгуты  эффективнее в области предплечья или голени, нежели чем бедра или плеча. То, что турникеты накладывают на бедро и плечо — лишь временная мера на этапе осуществления самопомощи под огнем. Когда тактическая обстановка позволяет (на более поздних этапах – Tactical Field Care/Prolonged Field Care), необходимо использовать турникеты на дистальных отделах конечностей для контроля кровотечения.

Помните, туго наложенный на бедро турникет может ослабнуть из-за кровотечения вне конечности (например, при сопутствующих травмах грудной клетки, живота или таза). Значительная потеря объема циркулирующей крови уменьшит объем бедра под жгутом и вызовет ослабление турникета.

Для предотвращения ослабления  турникет надо проверять каждые 5-10 минут, он не эластичен и не может компенсировать увеличение (при движении и сокращении мышц) и сужение диаметра конечности. Резиновые жгуты отчасти лишены этого недостатка, но их также необходимо контролировать и проверять каждые 5-10 минут. Следует напомнить, что среди турникетов, рекомендованных СоТССС, нет ни одного резинового жгута.
Также следует помнить, что турникеты не всегда работают на конечности малого диаметра при оказании помощи детям, пострадавшим субтильного телосложения или служебным собакам  (К9). Иногда следует сразу прибегать к применению резиновых жгутов (SWAT-Т) . Тем не менее, турникет САТ зарекомендовал себя хорошо и показал достаточную эффективность при применении на конечностях обхватом более 13 см.

Учитывайте, что не все турникеты работают одинаково хорошо. Во время обучения было замечено, что при наложении турникета Rhino (версия с пластиковым воротком песочного цвета) на предплечье  полной окклюзии артерий не произошло, наблюдались признаки наличия кровотока: вздутие вен, посинение конечности, наличие пульса. При реальных повреждениях это означало бы продолжение кровотечения. При наложении турникета на голень подобных эффектов не наблюдалось. Оригинальный турникет САТ работал штатно и при наложении на голень и предплечье.

ВАЖНО понимать, что речь мы ведем об оригинальных турникетах CAT от NAR или же их качественных репликах. Достоверно подтвердить работоспособность и повторяемость пока удается только для турникетов LEAF.

Не всегда достаточно одного турникета на бедре (а иногда недостаточно и двух), чтобы гарантированно обеспечить прекращение кровотечения из конечности. Согласно протоколу ТССС, если после наложения первого турникета кровотечение остановить не удалось, необходимо наложить второй турникет вплотную и параллельно к первому. Старайтесь избежать наложения турникета на область локтевого сустава, коленного сустава, на область приводящего канала (канал Гюнтера/Хантера), это значительно менее эффективно.

Знание анатомии – ключ к пониманию оказания первой помощи, необходимо знать, где ДЕЙСТВИТЕЛЬНО проходят крупные артерии, а на каких отделах конечностей применение турникета может быть затруднено. Важно понять, почему материал преподают так, а не иначе, и если вы слышите о том, что «турникет не работает, потому что артерии лежат между костей» – возьмите атлас по анатомии и проверьте, где лежат эти артерии.

Источники:

1. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S38-49; discussion S49-50.

2. Brodie S, Hodgetts TJ, Ollerton J, et al. Tourniquet use in combat trauma: UK military experience. J R Army Med Corps 2007;153(4):310-313.

3. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S28-37.

4. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2022 Feb; 6(2): e21.00229. Published online 2022 Feb 14. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-21-00229 Forearm and Arm Tourniquet Tolerance

5. Rattalerk Arunakul , Sunyarn Niempoog. Clinical experience in forearm tourniquet use.

6. Nathan P Charlton et Al. Appropriate Tourniquet Types in the Pediatric Population: A Systematic Review.

МЫ ДАЕМ ШАНС!

Унификация алгоритмов и их связь с обручающим процессом.

Обучение – это педагогический процесс, в результате которого учащиеся под руководством преподавателя овладевают знаниями, умениями и навыками, общими и специальными.

Алгоритм — это четкая последовательность действий для выполнения какой-нибудь задачи. Проще говоря, это набор инструкций для достижения конкретного результата.
При необходимости быстро и в краткие сроки донести обширный объём информации и привить умения и навыки, достаточные для качественного оказания первой помощи, педагогический процесс организации учебной деятельности обучающихся первой помощи должен строиться на унификации.

Именно с этой целью созданы алгоритмы по оказанию первой помощи.
Путём унификации процесса обучения можно добиться стандартизации средств медицинского обеспечения и взаимодействия между подразделениями, а также выстроить систему оказания помощи на всех уровнях – от момента оказания само/взаимопомощи пострадавшему и до момента попадания пострадавшего в медучреждение к профильным специалистам.
Это необходимо потому что чем быстрее и чем качественнее оказана первая помощь пострадавшему, тем благоприятнее его исход; об этом пишет и Ворнер Д. Фарр в книге «Смерть золотого часа».

Военные и гражданские протоколы.

Изначально алгоритм АВС был упомянут в книге «ABC of Resuscitation» (Азбука Реанимации) Петером Сафаром в 1957г и послужил базисом для создания программы для массового обучения СЛР (сердечно-легочной реанимации). Система АВС стала стандартом, принятым в США в 1973г, и используется по сей день в качестве самого простого алгоритма по проведению СЛР.

Изначально АВС означал только «Airway – Breathing – Circulation» (Дыхательные пути – Дыхание – Кровообращение) и являлся мнемоническим правилом для запоминания последовательности действий при СЛР. Алгоритмы развивались, и их вариации уже выросли в целую систему, включающую не только базовую СЛР, но и различные иные манипуляции и всеобъемлющий контроль состояния пострадавшего.
Все алгоритмы, от базовых до продвинутых, имеют одну и ту же основную форму, которая практически не меняется, что возвращает нас к универсальности алгоритма и унификации обучения сотрудников.
Также следует понимать, что существует система по оказанию первой помощи раненым на поле боя (ТССС), которая разработана соответствующим комитетом (СоТССС) и использует алгоритм MARCH, параллельно ей существует система оказания помощи пострадавшим при травме (ATLS), разработанная Американским хирургическим колледжем, использующая алгоритм cABCDE.

Сконцентрируемся на алгоритме MARCH
(Massive hemorrhage – Airway – Breath – Circulation – Head/Hypothermia, что примерно переводится как «Массивное кровотечение – Дыхательные пути – Дыхание – Кровообращение – Голова/Гипотермия»)
Научная статья, касающаяся сравнения АВС и MARCH появилась в сентябре 2017 года.
[Rom Duckworth, BS, LP EMS trauma care: ABCs vs. MARCH]
Позднее алгоритм развился и начал включать в себя также последовательность E-PAWS-B (Eye trauma – Pain management – Antibiotics – Wounds – Splints – Burns, что примерно переводится как «Травма глаза – Обезболивание – Антибиотики – Раны – Шины – Ожоги»), направленную на оказание дальнейшей помощи пострадавшему, уменьшение его страданий и повышение комфорта во время последующих этапов эвакуации.

MARCH всегда был исключительно военным алгоритмом, используемым программой ТССС (Tactical combat casualty care – Оказание помощи раненым на поле боя); в то время, как гражданская система ATLS (Advanced Trauma Life Support) его не использовала.
MARCH используется для идентификации и предотвращения основных причин смертности на поле боя, это набор рекомендаций и последовательных манипуляций, направленных на немедленное спасение жизни раненого бойца.
СоTCCC (Комитет по оказанию помощи раненым на поле боя) появился в 90х годах и, основываясь на колоссальной статистике воин в Ираке и Афганистане, разрабатывал программы для сил специальных операций США и других подразделений ВС США, отвечающие современным представлениям об оказании помощи раненому. Комитет также занимается регулярной актуализацией алгоритмов и стандартизацией как алгоритмов по оказанию первой помощи, так и средств медицинского обеспечения, эффективных в использовании и простых в обучении.
Были выделены основные причины потерь, как потенциально обратимых, так и безвозвратных, определены жизнеугрожающие состояния, их приоритет, также выделены этапы оказания первой помощи по зонам и перечень мер по спасению жизни пострадавшего, которые были комплексно проанализированы и оформлены в протокол, являющийся «золотым стандартом» первой помощи в США и странах НАТО.

MARCH, ЖБОБ и БАРИН

Неверное использование алгоритмов и протоколов, их включающих, может привести к потерям в личном составе, чрезмерной инвалидизации, увеличить процент предотвратимых потерь.
Попытки упростить методику обучения сотрудников в силу недостатка желания преподавателя доносить сложную информацию, вкупе с нежеланием обучаемого эту информацию воспринимать, приводит к чрезмерному снижению качества обучения и преподаваемого материала.

На фоне этого изобретаются новые алгоритмы, такие как «ЖОПА» – Жгут-Обезболивание-Перевязка-Авто(Транспортировка). И его вариация – ЖБОБ – Жгут – Бинт – Обезболивание – Больница.

Чем они отличают от MARCH-PAWS? В первую очередь тем, что обезболивание в ТССС протоколе стоит 8 пунктом, а в «ЖОПА» – вторым.

В MARCH-PAWS рассматриваются аспекты безопасности пострадавшего и спасателя, применения антибиотиков и иммобилизации, проходимости дыхательных путей, дыхания, герметизации грудной клетки, профилактики гипотермии, травм глаза и тд, в то время как в «ЖОПА» они отсутствуют.

Приоритет обезболивания на 8 месте, потому что алгоритм MARCH основан на колоссальной статистике и доказательной медицине, которая утверждает, что болевого шока не существует. Об этом вы можете прочитать в любом серьезном издании или учебнике, например в национальной медицинской библиотеке США.

Angus DC. Approach to the patient with shock. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 98.

Puskarich MA, Jones AE. Shock. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 6.

Smith SG, Schreiber MA. Shock, electrolytes, and fluid. In: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 21st ed. St Louis, MO: Elsevier; 2022:chap 4.

Применяя анальгезию, лечат не травму, а снимают симптом, в то время как пострадавший умирает от кровопотери.

Алгоритм MARCH вообще не показывает введение анальгезии одним солдатом другому, потому что есть противопоказания и различные нежелательные побочные эффекты.
Например, угнетение дыхательного центра, которое необходимо компенсировать, тошнота, рвота, изменение сознания, аритмия, снижение или увеличение давления. По этой причине некоторые препараты показаны стабильным пациентам без нарушения гемодинамики. Применение некоторых опиатов, помимо угнетения дыхания, не дает должного эффекта, но делает неэффективным на 5-6 часов применение других анальгетиков.

В качестве одного из аргументов в пользу применения упрощенного алгоритма «ЖОПА» служит тезис о том, что «MARCH — это английская аббревиация, трудная для запоминания, поэтому необходимы российские аналоги, которые легче запомнить».

Для упрощения запоминания есть «КУЛАК-БАРИН» (Кровотечение – Удушье – Лёгкие – Артерии и вены – Колотун (гипотермия) – Боль – Антибиотик – Раны – Иммобилизация – Носилки). Это вольный перевод MARCH на русский язык, и его описание уступает оригинальному, но основные пункты MARCH-PAWS он повторяет.

Не надо оправдывать своё нежелание запомнить информацию тем, что она «сложная».

Существующий алгоритм MARCH протокола ТССС полностью отвечает современным требованиям по оказанию первой помощи, удовлетворяет все потребности предмета Военно-медицинской подготовки по оказанию первой помощи раненым на поле боя.

Обучая упрощенным алгоритмам типа «ЖОПА» и другим, вы можете прямо или косвенно убить людей.

Обучение сотрудников и гражданских лиц необходимо проводить единым образом, по одной программе, поднимая средний уровень знаний, в этом первостепенная цель – научить, как правильно оказывать помощь, используя современные, эффективные, быстрые в применении и простые в обучении спецсредства.

Как мы знаем, исходя из статистики, в структуре потенциально предотвратимых потерь превалируют кровотечения.  Источниками фатального кровотечения в 13,5 % являются раны конечностей, в 19,2 % – места соединения конечностей и шеи с туловищем («junctional injuries») и туловища – в 67,3 %.

Начнем же по порядку с конечностей. Первым шагом при оказании первой помощи при кровотечении из конечностей является осуществление прямого давления на рану, пальцевое прижатие крупной артерии выше места ранения сосуда (на протяжении) и наложение жгута.
Прямое давление на рану и пальцевое прижатие артерии на протяжении призваны временно снизить интенсивность кровотечения (вплоть до его временной остановки), пока вы подготавливаете к использованию жгут/турникет.

Пальцевое прижатие – надавливание большим пальцем (кулаком, коленом) проксимальнее (ближе к центру тела) места, откуда идет кровотечение. Это быстрый и эффективный способ остановить/снизить интенсивность кровотечения, не требующий дополнительного оборудования.

А эффективно ли вообще пальцевое прижатие артерий?
Согласно исследованию 2009г, пальцевое прижатие общей бедренной артерии в паху было успешно осуществлено в восьми из десяти случаев. Однако кровоток вернулся на 80% примерно через 21 секунду, что было продемонстрировано на УЗИ контроле.

В сентябре 2022г было проведено еще одно исследование, которое показало лучший результат, позволяющий провести переоценку эффективности пальцевого прижатия.

В исследовании оценивается эффективность пальцевого прижатия и быстрота нахождения точек прижатия подключичной и бедренной артерий с целью снижения артериального кровотока.

35 боевых медиков ЦАХАЛа смогли вручную осуществить прижатие бедренной артерии в 100% случаев. Однако дистальный (дальше от центра тела; дальше от точки пережатия) пульс периодически возвращался из-за снижения силы давления или смещения точки приложения силы, вызванного усталостью спасателя или другими факторами. Это требовало изменения положения тела спасателя и повторное прижатие артерии.
Первично в исследовании оценивалась возможность полностью остановить дистальный кровоток в течении 120 секунд (под контролем УЗИ). По итогу, кровоток в среднем останавливался на 177 секунд в 98,7% случаев.

Также было выявлено, что идентифицировать точку прижатия бедренной артерии быстрее, чем подключичной (5,5 ± 4,3сек и 12,5 ± 20,9 сек соответственно).

Таким образом, для обученного персонала данный метод временной остановки кровотечения доказал свою эффективность.

Теперь о том, как находить точки для пальцевого прижатия.

Плечо — найдите подключичную артерию, поместив большой палец у основания шеи пострадавшего (правой рукой с левой стороны, левой рукой — справа) прямо над ключицей, и вы должны почувствовать пульс. Давление осуществляется вниз и назад.

Предплечье – найдите плечевую артерию, нащупав пульс чуть выше и медиальнее локтевого отростка (локтевая кость идет по внешней стороне предплечья от мизинца вверх). Надавливайте на кость, пока кровотечение не остановится.

Второй вариант – точка прижатия плечевой артерии, когда давление оказывается между бицепсом и трицепсом, артерия прижимается к плечевой кости.

Кисть – кисть снабжается через две основные артерии – локтевую и лучевую. Чтобы найти эти артерии, необходимо поместить палец на внутреннюю сторону запястья, чуть выше сустава с обеих сторон. Из-за особенностей кровоснабжения кисти необходимо прижимать обе артерии. Вы должны чувствовать пульс.

Шея – прижатие общей сонной артерии осуществляется у середины внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка 6го шейного позвонка первым (большим) пальцем или четырьмя остальными.

Лицо – прижатие наружночелюстной артерии осуществляется первым пальцем на границе задней и средней третей челюсти.
Прижатие височной артерии осуществляется в области виска, выше козелка уха к височной кости.

Отдельно хочется рассказать про метод прижатия аорты по Шмидту. Это методика прижатия брюшного отдела аорты к позвоночнику, которая осуществляется кулаком и позволяет временно снизить/остановить кровотечение из тазовых артерий и нижних конечностей.
Продвинутым технологичным аналогом этого маневра является применение реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты. За неимением навыка и оборудования мы говорим о прокисмальной внешней аортальной компрессии (Proximal External Aortic Compression – PEAC), которая осуществляется коленом, кулаком или механически, с помощью специального турникета (AAJT).

Согласно исследованиям, эта методика способна остановить пульсацию бедренной артерии у 11/20 добровольцев, также одно исследование утверждает, что компрессия аорты может снзить количество смертей при послеродовых кровотечениях.
CareFlight Australia (Австралийская аэромедицинская организация) использует AAJT для внешней компрессии аорты при послеродовых кровотечениях и для других кровотечений из дистальных (лежащих дальше от центра тела) отделов нижних конечностей и таза на догоспитальном этапе. Есть данные о случаях применения (как успешно, так и безуспешно) на догоспитальном этапе, в том числе об одном, когда для идентификации аорты и эффективности компрессии применялось УЗИ.

Методика проведения:
Спасатель, сжимая рабочую руку в кулак, оказывает давление перпендикулярно вниз, через брюшную стенку придавливая аорту к позвоночнику. Точка компрессии слева от стрединной линии и на 1-2 см выше пупка.
При положении пациента лежа на полу, используя две руки, спасатель может приложить 70% своей массы тела в течении 2мин, с помощью колена можно прикладывать 80% веса тела в течение 20 минут.

С учетом доказанной эффективности эта методика имеет право на то, чтобы ее преподавали в качестве способа временной остановки кровотечения на курсах ТССС, эта манипуляция достаточно простая, ей легко обучить персонал и, в дальнейшем, может обеспечить более плавный переход к использованию продвинутых технических средств.
Однажды я был свидетелем, когда в драке пострадавший получил ножевое ранение верхнюю треть бедра, были повреждены артерии, и свидетель смог на месте значительно снизить интенсивность кровотечения, сначала применив прижатие аорты кулаком, а затем коленом до приезда скорой.

Нюансы и особенности при применении пальцевого прижатия артерий на протяжении.

Общие нюансы

Индивидуальные особенности пострадавшего.
Все мы уникальны, телосложение пострадавшего, его вес, экипировка и иные анатомические особенности могут затруднить нахождение точки пальцевого прижатия и выполнение приема.
Залог успеха – должная тренировка на разных людях и регулярная практика для закрепления навыка.

Особенности травмы.
Торчащие из раны осколки, множественные травмы и переломы могут осложнить выполнение пальцевого прижатия.

Окружающая среда.
Для выполнения пальцевого прижатия в большинстве случаев пострадавший должен лежать горизонтально на земле и быть относительно раздет. Очевидно, компрессия аорты или подключичной артерии будет затруднена, если пострадавший в СИБЗ.
Горизонтальное положение также не всегда возможно на рельефе.
Следите за окружающей средой, гипотермия ухудшает состояние пострадавшего с кровотечением. Необходимо согревать пострадавшего.

Тактическая обстановка.
Выполнение пальцевого прижатия, как правило, требует повышения силуэта, что не всегда возможно и адекватно на поле боя. Первое правило – собственная безопасность.

Возобновление кровотока.
В некоторых случаях спасатель может потерять точку или снизить силу давления из-за усталости, боли, неудобного положения тела, биологических и иных жидкостей, в которых все будет скользить. В таких случаях необходимо повторно провести пальцевое прижатие артерии.

Боль.
Прижатие артерий сопровождается болевыми ощущениями разной интенсивности, как у пострадавшего, так и у спасателя.

Прижимать коленом или пальцами?

Коленом можно оказать большее давление на длительный промежуток времени из-за более эффективного приложения веса тела спасателя.

Пальцами/кулаком, в отличие от колена, можно более точечно приложить меньшее усилие, которого будет достаточно для окклюзии сосуда.

Неоспоримый плюс – при давлении коленом у спасателя свободны руки = быстрее и качественнее будет наложен турникет.

Некоторые точки пережатия требуют двух рук, и помощь должны оказывать 2-3 спасателя.

«Коленом в пах» необходимо давить правильно. Точка пальцевого прижатия находится посередине между пахом и подвздошной костью. Давление должно быть направлено изнутри по направлению к бедренной кости. Давление коленом снаружи внутрь или просто вертикально на мышцы не приведет к окклюзии сосуда. (Фото неправильного обучения)

Когда надо избегать прижатия коленом бедренных артерий?

При минно-взрывной травме в 10% односторонних ампутаций, 30% двусторонних ампутаций и в 39% двусторонних ампутаций, когда минимум одна из конечностей ампутирована выше бедра, травма сопряжена с переломом таза. (Cross et al.)

В 14% случаев при двусторонней травматической ампутации нижних конечностей перелом таза открытый. Повреждение гениталий различной степени тяжести наблюдалось у 44% пациентов. (Penn-Barwell et al.)

Benfiled et al. провели анализ 1234 пострадавших с травмами, из которых 32 были с множественными ампутациями конечностей (2,5%). Из них 13 двусторонних ампутаций и 9 тройных ампутаций (двусторонние ампутации нижних + верхняя конечность).
По уровням ампутации отличались: 29 ампутаций ниже колена, 12 ампутаций выше колена, три ампутации по коленному суставу, 1 выше локтя и 8 ампутаций ниже локтевого сустава.
Переломы таза произошли у 12 пациентов (55%), из них 46% были расценены как открытые и 54% нестабильные. Взрывная травма органов таза наблюдалась у 16 из 22 пациентов (73%).

Таким образом, необходимо с осторожностью прибегать к давлению коленом в область таза при минно-взрывной травме, сопровождающейся ампутацией.

Источники:

[Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, Cantrell J, Tops T, Uribe P, et al. Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty car. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(6 Suppl 5): S431-S437]
[Swan KG Jr, Wright DS, Barbagiovanni SS, Swan BC, Swan KG. Tourniquets revisited. J Trauma. 2009 Mar;66(3):672-5.]
[O’Dochartaigh D, Picard CT, Brindley PG, Douma MJ. Temporizing Life-Threatening Abdominal-Pelvic Hemorrhage Using Proprietary Devices, Manual Pressure, or a Single Knee: An Integrative Review of Proximal External Aortic Compression and Even “Knee BOA”. J Spec Oper Med. 2020;20(2):110-114.]
[Pikman Gavriely R, Lior Y, Gelikas S, Levy S, Ahimor A, Glassberg E, Shapira S, Benov A, Avital G. Manual Pressure Points Technique for Massive Hemorrhage Control-A Prospective Human Volunteer Study. Prehosp Emerg Care. 2022 Sep 28:1-6.]

	Подключичная артерия	Бедренная артерия
Количество удачных попыток (%)	34 (97,1%)	35 (100%)
Время до полного прекращения кровотока (среднее время ± SD, сек)	12,5 ± 20,9	5,5 ± 4,3
Длительность полного отсутствия кровотока (среднее время ± SD, сек)	137,1 ± 42,6	177,7 ± 7,9
Среднее время прекращения кровотока (% от трехминутного промежутка)	76,2 ± 23,7%	98,7 ± 3,8%
Уровень боли «спасателя», медиана (IQR) VAS	4 (3-6)	3 (1 – 5)
Уровень боли «пострадавшего», медиана (IQR) VAS	3 (2-5)	2 (0,5 – 3)

(с) ЦСП ТАКМЕД