Алгоритмы и определение медицинской сортировки на догоспитальном этапе
Медицинская сортировка – распределение пострадавших в очаге чрезвычайной ситуации (ЧС) на группы по очередности, приоритету, объему и единообразию оказания помощи.
Медицинская сортировка необходима при ограниченности ресурсов: медицинских средств и персонала, и при поступлении большого количества пострадавших единовременно. В городской среде это чрезвычайные происшествия – техногенные катастрофы, массовые ДТП, массшутинги; при ведении боевых действий это чаще массовая минно-взрывная травма.
Общие цели сортировки:
– Своевременность оказания медицинской помощи.
– Оптимальный объем оказания помощи.
– Оказание эффективной помощи максимальному количеству пострадавших.
Одни из ключевых аспектов успешной сортировки и эвакуации – грамотная организация и оптимизация логистики.
В условиях города необходимо организовать подъезд транспорта, выделить человека, который будет регулировать движение. Этот человек должен знать, что и где находится в зоне ЧС, где расположены пострадавшие, где въезд и выезд из зоны ЧС.
В зоне боевых действий тактическая обстановка будет накладывать свои особенности на процесс сортировки и эвакуации и на характеристики эвакуационного транспорта. Гражданские автомобили, массово использующиеся в качестве эвак-транспорта, требуют доработки, так же, как и военная техника (бронированная и небронированная).
Тактическая обстановка (необходимость использования бронетехники для эвакуации, необходимость маскировки, недоступность санавиационного транспорта) наряду с использованием непрофильных транспортных средств снижает комфорт для пострадавшего.
Единовременное поступление большого количества пострадавших при ограниченных ресурсах заставляет приоритезировать, кому необходимо оказать помощь в первую очередь, кому во вторую, кому вообще на этом этапе помощь не оказывать. Медсортировка помогает определить категорию пострадавшего, итогом этого процесса является принятое сортировочное решение, согласно которому пострадавшему присуждается цветовой идентификационный код, и он помечается соответствующим способом (цветная лента, табличка, фонарик или химический источник света).
Принятие решения и оказание помощи в минимальном объеме (остановка кровотечения, обеспечение проходимости дыхательных путей) занимает 45 секунд по самой быстрой из нижеприведенных систем.
Общие правила сортировки при массовом поступлении пострадавших:
1) Сортировку проводит старший в очаге ЧС. Сотрудник должен обладать навыком проведения сортировки, для чего необходима организация и адаптация образовательного процесса, проведение тренировок и учений.
2) Процесс сортировки всегда динамический. После прохождения первого цикла необходима пересортировка группы с красным сортировочным кодом, так как пострадавшие могли умереть (черный сортировочный код). Затем проводится пересортировка пострадавших с желтым сортировочным кодом, далее с зеленым. Процесс продолжается до окончания эвакуации.
3) Процесс сортировки максимально упрощен. По прибытии эвакуационного транспорта загружается ближайший пострадавший с красным сортировочным кодом. Если есть особые пожелания по очередности, необходимо таких пострадавших разместить ближе к подъезду.
4) Если вы работаете на этапе эвакуации, по прибытии в очаг ЧС приоритетная задача – эвакуировать ближайшего пострадавшего, для этого необходимо искать цветовой маркер. В этом цель цветовой идентификации – маркер (бирку, лампочку, ХИС) видно глазами, и его суть должна быть ясна. Не рекомендуется использовать неутвержденный цветовой или буквенный код.
5) Приоритет во время эвакуации – это скорость. При наименьшем нахождении в очаге ЧС минимизируются риски, и обеспечивается быстрая эвакуация пострадавших. По прибытии необходимо эвакуировать самого тяжелого пострадавшего, если нет обратного приоритета. Чем меньше времени затрачено на эвакуацию, тем лучше. Правило золотого часа – важно время доставки пострадавшего до следующего этапа оказания помощи.
5) Минимизация сортировочной ошибки. Не ориентируйтесь на мнение пострадавшего о своем состоянии. Те, кто громче всех кричит, скорее всего, легкораненые. Они, очевидно, в сознании, и у них не нарушена проходимость дыхательных путей. Ошибки совершаются из-за дезориентации и человеческого фактора (например, персоналу, обеспечивающему эвакуацию, хочется в первую очередь оказать помощь ребенку).
Историческая справка.
Первый, дошедший до нас «алгоритм» медицинской сортировки относится к древнему Египту. Сортировка строилась на прогнозе – благоприятный, неопределенный, неблагоприятный, соответственно категориям сортировки, основывавшихся на «неврологическом статусе» и характере черепномозговой травмы.
В 19-м веке французский военный хирург, «отец скорой помощи» Доминик Жан Ларрей предложил революционную на тот момент методику – выносить с поля боя тяжелораненых вне зависимости от их военного ранга.
В 1877—1878 гг Пирогов разделил раненых на 5 категорий: «безнадежные и смертельно раненые»; «тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи», «тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия»; «раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможной транспортировку»; «легкораненые или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули».
Эта классификация послужила началом современных алгоритмов сортировки раненых.
Алгоритмы
Алгоритм START (Simple Triage And Rapid Treatment)
+ Прост в освоении.
+ Подходит для необученного личного состава и сотрудников без медицинского образования.
+ Самая быстрая сортировочная шкала.
+ Общепризнанный в мире сортировочный алгоритм.
– Обладает сравнительно низкой информативностью касательно витальных показателей пострадавшего.
– Достаточно высокая степень ошибки.
Принципы проведения простой сортировки.
Для оценки состояния используются четыре основных критерия:
1 – Способность самостоятельно передвигаться.
2 – Состояние дыхания.
3 – Состояние кровообращения.
4 – Состояние сознания.
В соответствии с этими критериями пострадавших разделяют на 4 категории, каждой из которых присваивается свой цветовой код.
1 группа (буквенный код T1 или К) – красный цвет. Immediate (неотложные). Это пострадавшие с тяжелыми повреждениями и быстро нарастающими жизнеугрожающими состояниями. Эта группа подлежит эвакуации в первую очередь.
В эту группу относят пострадавших в критическом состоянии, с тяжелыми повреждениями, требующих срочной медицинской помощи (60 минут – золотой час для стабилизации и доставки таких пострадавших в медицинское учреждение). В условиях боевых действий правило золотого часа может не соблюдаться, подробнее можно ознакомиться в книге «Смерть золотого часа».
Сюда также относятся пострадавшие со сложными дыхательными путями (ДП), острым нарушением проходимости ДП, напряженным пневмотораксом или риском его развития, повреждениями торса, таза, шеи, с риском развития шока различной этиологии, ампутациями, глазными травмами.
2 группа (буквенный код Т2 или Ж) – желтый цвет. Delayed (отложенные, второстепенные). В эту группу включают пострадавших с тяжелыми повреждениями, которые не угрожают жизни. Состояние не ухудшается на протяжении нескольких часов. Риск потери конечности (ампутации), зрения или жизни минимален. В данную когорту относят пострадавших с проникающими и тупыми травмами без развития шокового состояния, переломами, некритичными кровотечениями, лицевыми повреждениями без нарушения проходимости ДП, глубокими ожогами менее 20%.
Транспортировка в медицинское учреждение отложена. Количество пострадавших этой категории составляет около 15% от общего числа.
3 группа (буквенный код Т3 или З) – зеленый цвет. Minor (незначительные). В эту группу включаются пострадавшие с легкими повреждениями, которые нуждаются в амбулаторном лечении, ухудшение состояния маловероятно в течение нескольких дней.
В данную когорту относят пострадавших с переломами малых костей, ушибами, вывихами, поверхностными ожогами. Пострадавшие могут прибегнуть к само- и взаимопомощи, которая не требует медицинской квалификации. До 75% от общего числа пострадавших.
4 группа (буквенный код Т4 или Ч) – синий/черный цвет. Dead (умершие). Сюда включаются умершие и агонизирующие пострадавшие. В Германии среди этой группы также выделяются «потенциальные доноры».
При работе ночью обозначается синим световым идентификатором.
Это группа пострадавших, получивших несовместимые с жизнью травмы или умирающие пострадавшие. Помощь или не оказывается вообще, или в виде обезболивания для облегчения страданий. В случае высвобождения ресурсов и средств могут быть переведены в «красную» цветовую группу.
Методология сортировки по алгоритму START.
Первый шаг – выявление легко пострадавших (зеленый цветовой код).
Для этого осуществляющий сортировку просит всех, кто в состоянии передвигаться самостоятельно, отойти от остальных. Их собирают в определенном месте и отмечают зеленым цветом (фломастером, биркой, лампочкой, ХИС) и направляют в зону накопления, где им будет оказана помощь в порядке очереди.
Второй шаг – определение состояния дыхания и проходимости ДП среди пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться.
На этом этапе выделяют два состояния:
А) Пострадавший не дышит, тогда предпринимаются все доступные меры по обеспечению проходимости ДП и устранение препятствий для дыхания – тройной прием Сафара, выдвижение нижней челюсти, физическая проверка проходимости дыхательных путей. Если дыхание восстановить не удалось, пострадавшему присваивается черный цветовой код.
Б) Пострадавший дышит, тогда примерно определяется частота дыхательных движений (ЧДД) в минуту. Если она более чем 30, пострадавшему присваивается красный цветовой код. Учащение ЧДД> 30/мин является одним из признаков шока.
Третий шаг – определение стабильности гемодинамики: проверка радиального пульса и капиллярного наполнения. Этот шаг необходим для выявления недостаточности кровообращения, проверку проводят у пострадавших с ЧДД <30/мин. Для этого идентифицируется пульс, если есть, производится нажатие на ногтевое ложе одного из пальцев руки и определяется, за сколько секунд после прекращения надавливания ногтевое ложе восстановит прежнюю окраску. Более 2 секунд – красная сортировочная группа, меньше 2 секунд – следует приступить к проверке сознания.
Четвертый шаг – проверка сознания. С этой целью у пострадавшего просят выполнить какое-либо простое действие или движение (сосчитать до десяти, назвать имя и дату рождения и тому подобное), если пострадавший адекватно реагирует на просьбу и правильно выполняет команды, ему присваивается желтый сортировочный код. Если пострадавший не реагирует или неадекватно выполняет команды, ему присваивается красный сортировочный код.
Алгоритм сортировки SIEVE
+ Прост в использовании.
+ Общепризнанный во всем мире алгоритм.
+ Меньше степень сортировочной ошибки.
– Требует больше времени.
– Требователен к навыку осуществляющего сортировку.
– Требует более точного подсчета пульса и ЧДД.
Алгоритм SIEVE также достаточно прост в использовании.
Порядок действий для присуждения того или иного цветового кода и перечень состояний, на основе которых осуществляется сортировка такой же, как и при использовании шкалы START. Единственное отличие, при использовании SIEVE необходимо считать ЧДД и определять пульс.
Модификации этого алгоритма можно использовать для пострадавших, пораженных радиационным, химическим или биологическим оружием.
Шкала SORT.
+ Ещё более снижен шанс сортировочной ошибки.
+ Достаточно информативная шкала.
– Требовательна к навыку осуществляющего сортировку.
– Подсчет требуетот одного до нескольких ассистентов.
| Частота дыхательных движений (ЧДД) | Отсутствует = 0 1–5 = 1 6–9 = 2 >29 = 3 10–29 = 4 |
| Систолическое артериальное давление (САД) | Отсутствует = 0 1–49 = 1 50–75 = 2 76–89 = 3 >90 = 4 |
| Состояние нервной системы (на основании шкалы комы Глазго) | Глаза Не открывает: 1 Открывает в ответ на боль: 2 Открывает в ответ на команду: 3 Открывает спонтанно: 4 Вербальный ответ Отсутствует: 1 Отдельные звуки: 2 Отдельные слова: 3 Спутанная: 4 Осознанная: 5 Моторный ответ Отсутствует: 1 Разгибание на болевой стимул: 2 Сгибание в ответ на стимул: 3 Отдёргивание в ответ на стимул: 4 Локализация болевого стимула: 5 Общий счет: 15-14 = ясное сознание 13-12 = оглушение 11-9 = сопор |
| Сортировочная группа. Присваивается на основе суммарного счета параметров. | Сумма баллов: ЧДД + САД + ШКГ Т1: 1–10 неотложный Т2: 11 отложенные Т4: 12 незначительные Т5: 0 ожидающие |
Ещё более сложная шкала, требует уверенного и быстрого навыка определения баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) и не подходит для лиц, не имеющих медицинского образования.
Для этой шкалы нужен ассистент или два, но она дает меньшую сортировочную ошибку.
Шкала SALT (Sort Assess Lifesaving interventions Treatment/Transport).
+ Также общепринятая в мире шкала.
+ Минимизирует риск ошибки за счет этапности.
– Требует больше времени, чем START.
– Достаточно требовательна к навыку.
Методология сортировки по двухэтапной шкале SALT.
Первый этап (беглый осмотр). Если пострадавший ходит, присваивается зеленый цветовой код.
Если пострадавший не ходит, но совершает осмысленные действия, движения – желтый.
Пострадавший неподвижен или имеется явная угроза жизни – красный, эту группу сортируют в первую очередь.
Второй этап (индивидуальный осмотр).
Третий шаг – жизнеспасительные вмешательства и оценка дыхания.
Если пострадавший дышит, необходимо выяснить:
– Пострадавший отвечает на команды и совершает осмысленные действия?
– Есть периферический пульс?
– Нет дыхательной недостаточности?
– Нет жизнеугрожающего кровотечения?
Если ответ на все вопросы «да», и у пострадавшего только легкие ранения, присваивается зеленый код. Если есть тяжелые проникающие ранения – желтый.
Хотя бы на один вопрос ответ «нет», если есть свободный ресурс для оказания помощи, присваивается красный код. Нет свободного ресурса – черный/синий. (В некоторых странах белый).
Шкала ВПХ-SORT-2.
+ Проверка сатурации.
+ Очень позитивный прогноз.
+ Наивысочайшая специфичность оценки неотложных («красных») пострадавших.
+ Подходит для переоценки пострадавших.
– Очень высокая специфичность.
– Проверка сатурации требует аппаратного обеспечения.
– Изначально шкала разработана для стационара.
– Вспомогательная шкала.
Шкала, разработанная в ВМА им. С. М. Кирова. Принципиальное отличие от всех предыдущих – проверка сатурации.
Как показывают исследования, использование сатурации в качестве сортировочного признака позитивно влияет на прогноз. Изначально шкала была разработана для стационара, но также показала себя с хорошей стороны на догоспитальном этапе.
При достижении 22 баллов по этой шкале пострадавшему присваивается красный сортировочный код, желтый и черный на этапе обсуждения, поэтому эта шкала является вспомогательной. Она также обладает высокой специфичностью и неотложных пострадавших с красным сортировочным кодом отфильтровывает с низкой степенью ошибки, что экономит ресурсы.
Шкалу можно использовать при переоценке пострадавших.
Необходимо выбрать одну шкалу и пользоваться ей. Идеально будет, если вы согласуете ее со всеми звеньями медицинской помощи с которой вы работаете.
Если вы рядовой сотрудник – изучите START, этот алгоритм необходимо быстро и четко отработать. Для продвинутых пользователей подойдет SIEVE и SALT. Любая сортировка требует устойчивого навыка, а в качестве дополнительных навыков могут пригодиться следующие умения:
• Определять пульс, ЧДД, САД без стетоскопа.
• Определение сатурации по пульсоксиметру.
• Чтение плетизмограммы.
• Определение состояния пострадавших по шкале комы Глазго.
Источники:
Медицинская сортировка в чрезвычайных ситуациях мирного времени. Коряковский Л.Н., Артемьева В.Ф., Харева Н.В.
Казначеев М.В. Совершенствование медицинской сортировки раненых на передовых этапах медицинской эвакуации 14.01.17
Соловьев В.Ю., Самойлов А.С., Лебедев А.О., Седанкин М.К., Гудков Е.А. Использование информации о времени развития рвоты при первичной сортировке пострадавших в радиационных авариях. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2021
Triage Systems in Mass Casualty Incidents and Disasters: A Review Study with A Worldwide Approach. Jafar Bazyar, Mehrdad Farrokhi, Hamid Reza Khankeh. Feb 2019
Triage in Mass Casualty Situations. Rebecca Mersh, James Vassallo. Published: 06/01/2020
Use of SALT Triage in a Simulated Mass-Casualty Incident. E Brooke Lerner, Richard B Schwartz. Jan 2010
Comparison of START and SALT triage methodologies to reference standard definitions and to a field mass casualty simulation. American Journal of Disaster Medicine. 2017.
Mass casualty incidents – time to engage. Ben-Ishay O, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2016.
SALT Mass Casualty Triage On-Line Training Program. National Disaster Life Support Foundation.
START vs. SALT triage: Which is preferred by the 21st century health care student? Fink BN, et al.
Prehospital and Disaster Medicine. 2018;
‘Is this real?’: Seven hours of chaos, bravery at Las Vegas hospital after mass shooting. Woods A.
The Republic. 2017.
Triage: Principles and Pressures. James MR. Eur J Trauma Emerg Surg. 2008.
Triage, monitoring, and treatment of mass casualty events involving chemical, biological, radiological, or nuclear agents. Aruna C. Ramesh and S. Kumar. 2010.
Mass Casualties Incidents. A Framework for Planning NHS Scotland Strategic Guidance for NHS Boards in Scotland. 2009 May