Месяц: Август 2023

Общие понятия действия антибиотиков и вопросы их применения.

Введение.
В окружающей среде находится огромное количество микроорганизмов, с которыми мы сталкиваемся каждый день. Также микроорганизмы есть и на поверхности кожи, и внутри каждого человека. Очевидно, в случае получения травмы в такой насыщенной биотой среде, рана будет загрязнена (контаминирована) различными микроорганизмами. Любые раны, кроме хирургических разрезов, проведённых в операционной в стерильных условиях, являются загрязнёнными и требуют применения антибиотиков как местных, так и общего действия для предотвращения дальнейшего развития инфекции и снижения риска осложнений.
Раны, сопровождающие боевые травмы, подвергаются отложенной хирургической обработке из-за увеличенного времени эвакуации. Поэтому аспект применения антибактериальных препаратов критически важен для медика на поле боя.
Важно помнить, что антибиотики НЕ РАБОТАЮТ против вирусов, простейших и грибов, вылечить инфекции, вызываемые этими патогенами невозможно с помощью антибактериальных препаратов.

Какие бактерии преобладают в окружающей среде?
Некоторые штаммы бактерий более распространены, чем другие, их можно обнаружить как в загрязнённых ранах, так и в окружающей среде, водоемах и почве.

Наиболее часто встречающиеся при загрязнении ран штаммы это S. aureus и Pseudomonas spp.
 

Физиология бактерий и основные цели антибиотических препаратов.
Физиология бактерий достаточно сложна, но хотелось бы выделить основные процессы, на которые будут воздействовать различные классы антибиотиков.

1. Синтез фолатов, фолатный цикл.
Фолиевая кислота – достаточно важный кофермент для эукариотов и бактерий, который участвует в переносе групп для синтеза различных соединений (белков и нуклеиновых кислот). Таким образом, фолаты важны для процессов транскрипции и биосинтеза.

2.Клеточная стенка.
Защищает бактериальную клетку от окружающей среды. Состоит из муреина, пептидогликанов. Структура клеточной стенки лежит в основе разделения бактерий на грамположительные и грамотрицательные.

3.Клеточная мембрана.
Состоит из фосфолипидов, присуща всем живым организмам. Окружает цитоплазму и все находящиеся в ней органоиды, активно участвует в межклеточном транспорте, выполняет сенсорную и другие функции.

4.Синтез РНК.
Клеточная машинерия для синтеза и передачи генетической информации.

5.Рибосомы (полисомы).
Необходимые органеллы для синтеза белков.

Мишени для антибиотиков.

● Ингибиторы фолатов (Сульфаметаксазол, Триметоприм) и ингибиторы цитоплазматической мембраны (Даптомицин, Полимиксины). Транспортные антибиотики действуют подобно ионным каналам. Их встраивание в цитоплазматическую мембрану, что ведет к потере ионов или блокирует транспорт других веществ, что вызывает гибель бактериальных клеток.

● Другая мишень — аппарат синтеза клеточной стенки. У бактерии есть жесткая клеточная стенка (состоит из полисахаридов, которые связанны пептидами). Клетки млекопитающих такой стенки не имеют. Группа антибиотиков – ингибиторов синтеза клеточных стенок – не дает бактериям синтезировать эту структуру. Примеры: Ванкомицин, Пенициллин, Цефалоспорины, Карбапенем, Монобактамы, β-лактамные ингибиторы. Для них характерно наличие в структуре реакционноспособного β-лактамного кольца. Наиболее часто эти антибиотики используются для подавления грамотрицательных микроорганизмов, у которых они ингибируют синтез клеточных стенок.

● Третья мишень ― ДНК машинерия, фермент ДНК-гираза. В бактериальной клетке ДНК должна быть компактна, что обеспечивает фермент ДНК-топоизомераза II (ДНК-гираза). Также он способствует расхождению цепей двухцепочной ДНК в процессе репликации и транскрипции. На ДНК-гиразу действует природный антибиотик – налидиксовая кислота и ее синтетические аналоги – фторхинолоны. Синтетические ингибиторы ДНК-топоизомеразы II воздействуют на репликацию и тем самым подавляют репродукцию бактерий.

РНК-полимераза (считыватель генов) — тоже является мишенью некоторых антибиотиков, РНК ингибиторы: интеркаляторы (Рифампин, Метронидазол, Фторхинолоны, Актиномицин D), встраиваются в двойную спираль ДНК и препятствуют репликации и транскрипции. Поскольку ДНК имеет в основном одинаковую структуру во всех клетках, интеркаляторы токсичны и для эукариотических клеток, поэтому их применение в качестве цитостатиков в значительной степени ограниченно.

● Самая распространенная мишень для антибиотиков — аппарат биосинтеза бактериальных белков. В любых живых организмах белки синтезируются рибосомой — это специальная молекулярная машина, которая состоит из РНК и белков. Ингибиторы цикла рибосом: Аминогликозиды, Тетрациклины.

Механизмы воздействия антибиотиков.
Механизм воздействия антибиотиков на мишени следующий: в структуре мишени есть поверхности для взаимодействия определенной геометрической формы, которые распознаются антибиотиками, которые затем встраиваются в мишень и мешают работе клеточного механизма, например, не позволяют лиганду связаться с молекулой или могут приводить к сбоям в клеточной машинерии.

От того останавливает антибиотик работу молекул или приводит к нарушениям в механизмах клеточной регуляции, будет зависеть эффект – бактериостатический или бактерицидный. Антибиотики бактериостатического типа действия ингибируют рост бактерий, если убрать антибиотик, то бактерии начнут расти дальше. Антибиотики бактерицидного типа действия убивают клетку, если прекратить воздействие антибиотика, она не продолжит рост.

Тактика применения антибиотиков при боевой травме.
Примечание: рядом с названиями препаратов курсивом указана группа, к которой относится тот или иной препарат.

На этапах оказания первой помощи:- Антибиотики рекомендованы при всех типах боевых травм. Принять необходимо как можно раньше от момента получения травмы с учетом тактической обстановки.

– Если пострадавший в состоянии, принимается Моксифлоксацин (фторхинолоны) п/о 400мг (из носимого боевого набора таблеток – CWMP), затем по 400мг п/о один раз в день.

– Если пострадавший в состоянии шока, нарушен ментальный статус (не может глотать) или есть повреждение абдоминальной области, Эртапенем (β-лактамный антибиотик) 1г в/в, в/к, в/м один раз в день.

– При отсутствии Эртапенема применяется Цефтриаксон* (цефалоспорин) 1г (разведенный в лидокаине) в/в, в/к, в/м один раз в день (при тяжелой инфекции возможно увеличение дозировки).
Метаанализ исследований показал достаточную эффективность Цефтриаксона по сравнению с другими препаратами. Например, эффективность цефтриаксона составила 78% против 50% у стандартных антибиотиков, применяемых в клинической практике (nafcillin, oxacillin). При сравнении Цефтриаксона и Цефазолина для лечения метициллин-чувствительного золотистого стафилококка (MSSA) эффективность составила 86.2% и 90.2% соответственно. Есть научные доказательства, что Цефтриаксон не менее эффективен, чем другие антибиотики.
Также ряд исследований говорит о безопасности этого препарата по сравнению с другими антибиотиками, но, тем не менее, у него имеются противопоказания, и различные режимы дозирования, которые необходимо соблюдать для достижения оптимального результата лечения.

*Однако, ряд Российских хирургов замечают возрастающую резистентность к Цифтриаксону – учитывайте это.

На этапах дальнейшей помощи пострадавшему (PFC):
Если в ране развиваются признаки инфекции или наблюдаются системное заболевание, необходима идентификация патогена и обеспечение соответствующего лечения. Инфицированные раны необходимо лечить как местно, так и применяя системные антибиотики.

Системные антибиотики:

Продолжать курс 7–10 дней; Моксифлоксацин п/о 400мг один раз в день, Левофлоксацин (фторхинолоны) п/о 750мг один раз в день или Эртапенем 1г в/в один раз в день или любой альтернативный антибиотик широкого спектра действия. При длительном лечении рекомендуется менять антибиотики во избежание резистентности.

Другие из доступных антибиотиков:

●Амоксиклав (Амоксициллин + клавулановая кислота 875мг + 125мг)
(полусинтетический пенициллин + ингибитор β-лактамаз). Комбинация этих антибактериальных препаратов достаточно эффективна в отношении большого спектра микроорганизмов, включая S. аureus. Так как препарат относится к пенициллиновой группе, у бактерий развилась достаточно высокая резистентность, поэтому необходимо использовать комбинацию препаратов.
Примечание: с осторожностью в случае гиперчувствительности/аллергии на пенициллины.
Требуется регулярное применение (2–3 раза в сутки).

●Ципрофлоксацин (фторхинолоны) выпускается в формах для внутривенного введения (400мг за 1 час капельно 2 раза в сутки в течении 1–2 недель) или перорального применения (500мг 2 раза в сутки в течении 1—2 недель). Комбинируется с метронидазолом (500мг) для обеспечения более высокого фармакологического эффекта.

●Доксициклин (тетрациклин) (100 мг) показан в том числе для профилактики болезни Лайма после укуса клеща.

●Азитромицин (азалид) – антибактериальный препарат широкого спектра действия. Курс включает всего 3 таблетки, что упрощает применение и экономит место в медицинской укладке. Имеются устойчивые штаммы.

После курса антибиотиков для восстановления микробиома и иммунитета необходимо пропить курс эубиотиков.

Антибиотики для наружного применения:

●Стрептоцид (сульфаниламид) один из первых представителей сульфаниламидов, применяется наружно в составе комплексной терапии при лечении гнойных ран и инфицированных ожогов.

●Неомицин (глюкокортикостероид + аминогликозид + противогрибковое средство) аминогликозидный антибиотик. Применяется при инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи, а также инфицированных ожогах и обморожениях. Не действует на анаэробных бактерий, устойчивость к препарату развивается медленно и в небольшой степени.

●Бацитрацин (полипептидный антибиотик) для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний при незначительных ранах, ожогах.

Резистентность к антибиотикам.
Бактерии могут развить механизмы противодействия определенным антибиотикам, если подвергаются регулярному и незначительному воздействию.

Генетически к развитию механизмов устойчивости приводит мутация генов, которые кодируют мишень антибиотика. В том месте, где антибиотик связывался, возникает измененная структура, и антибиотик связаться уже не может, таким образом мутации в активном центре молекулярной машины будут снижать эффективность антибиотиков.

Есть еще один механизм устойчивости — это синтез ферментов-насосов, которые или активно выкачивают антибиотик из бактериальной клетки, или разрезают его, или присоединяют к нему что-то ненужное, или модифицируют мишень антибиотика, встраивая туда другую химическую группу, чтобы место оказалось занятым и антибиотик связаться уже не мог.
Устойчивость может возникать как часть «бактериального иммунитета», когда в бактерии развиваются и активно используются механизмы экспрессии генов, отвечающие за детоксикацию: связывание опасного вещества, метаболизм и удаление метаболитов из клетки.

Разберем подробнее механизмы развития резистентности к антибиотикам у микроорганизмов:
1. Отсутствие мишени для антибиотика вследствие уменьшения проницаемости клеточной мембраны для антибиотиков;
2. Модификация мишени;
3. Активное выведение;
4. Ферментативная инактивация;

1) Часто резистентность обусловлена отсутствием мишени для антибиотика вследствие уменьшения проницаемости клеточной мембраны для антибиотиков. Устойчивость к антибиотикам иногда связана с нарушением проницаемости мембраны чаще при лечении инфекций, вызванных Serratia и P. aeruginosa.  В результате мутаций возможна полная или частичная утрата поринов при изменении структуры липополисахаридов. β-лактамные препараты нарушают структуру цитоплазматической мембраны бактерий, тем самым облегчая транспорт аминогликозидов.

2) Модификация мишени действия — достаточно значимый механизм устойчивости бактерий. Пример: мишенями действия β-лактамов являются ферменты, участвующие в синтезе клеточной стенки бактерий. В результате модификации этих ферментов уменьшается сродство к β-лактамным антибиотикам. Особенно этот механизм устойчивости развит у стафилококков и пневмококков.

3) В резистентности бактерий к макролидам и линкосамидам определенное значение имеет и такой механизм, как активное выведение антибиотиков, кодируемое mef-генами, распространенными среди многих грамположительных бактерий. (У стафилококков и энтерококков активное выведение макролидов осуществляют транспортные системы другого типа, кодируемые генами msr).

4) Ферментативная инактивация – это один из основных видов формировании резистентности. Ферменты бактерий, которые инактивируют антибиотик, обладают следующими свойствами:
– Субстратный профиль (способность к гидролизу определенных антибиотиков);
– Локализация кодирующих генов (плазмидная или хромосомная);
– Чувствительность к применяющимся в медицинской практике ингибиторам: клавулановой кислоте, сульбактаму и тазобактаму.
Например, синтез β-лактамаз, которые связываются с β-лактамными антибиотиками. Связывание β-лактамазы с β-лактамным антибиотиком катализирует гидролиз аминной связи лактамного кольца, что и приводит к инактивации антибиотика.
У некоторых микроорганизмов существуют и другие системы для ферментативного инактивирования антибиотиков. Например, для борьбы с аминогликазидами присоединяется к ним другая химическая группа (ацетилирование, аденилирование, фосфорилирование). Для борьбы с этим механизмом образования резистентности используют неконкурентные ингибиторы пенициллиназ (например, клавулановая кислота). Но эти препараты используют в комплексе лечения с антибиотиками.

Антибиотик-резистентные бактерии могут распространяться бесконтрольно и последующее применение антибиотиков для лечения инфекции будет НЕЭФФЕКТИВНО. Поэтому абсолютно необходимо принимать антибиотики таким образом, чтобы не создавать резистентные штаммы. НЕ принимайте антибиотики самостоятельно до консультации со специалистом!
Почти половина антибиотиков, используемых человеком, не нужны или не уместны. Например, треть людей считает, что антибиотики эффективны для лечения обычной простуды, простуда является наиболее распространенной причиной назначения антибиотиков, даже с учетом того, что антибиотики не работают против вирусов. Однократный прием антибиотиков даже при соблюдении режима лечения приводит к увеличению риска резистентности микроорганизмов к этому антибиотику в организме человека на период от месяца и, возможно, до года.

Итоги:

– В боевых условиях почти все раны загрязнены практически со 100% вероятностью и требуют применения антибиотиков.

– Каждый комбатант должен иметь в носимой аптечке антибиотический препарат в составе набора боевых таблеток.

– Первое применение антибиотика рекомендовано CoТССС как можно раньше от получения ранения; препарат выбора Моксифлоксацин п/о и/или Эртапенем в/в, в/к, в/м. Альтернативные препараты указаны выше.

– Не пользуйтесь антибиотиками без показаний. Употребление низких доз антибиотика и прерывание курса ведет к развитию резистентности.

Источники:

Nature reviews| Microbiology. 12, 35–48 (2014).
Wilson, D. Ribosome-targeting antibiotics and mechanisms of bacterial resistance.

Koolman, Röhm. Color Atlas of Biochemistry. 2012 English edition.

Peter Russell. iGenetics: A Molecular Approach. 2013 English edition.

Nelson, Cox. Lehninger Principles of Biochemistry. International Edition 2021.

The pathogenesis and diagnosis of sepsis post burn injury. Feb 2021. Pengju Zhang, Bingwen Zou, Yih-Cherng Liou, Canhua Huang.

The impact of initial antibiotic treatment failure: Real-world insights in patients with complicated, health care-associated intra-abdominal infection. Jan 2019. Pascale Peeters, Kellie Ryan, Sudeep Karve, Jesús Rodríguez-Baño.

TCCC Guidelines, JTS/CoTCCC. 12/1/2022

McNulty C. A., Boyle P., Nichols T., Clappison P., Davey P. The public’s attitudes to and compliance with antibiotics. 2007.

editors, Ronald Eccles, Olaf Weber,. Common cold. — Online-Ausg.. — Basel: Birkhäuser  (англ.)рус., 2009. — С. 234. — ISBN 978-3-7643-9894-1.

2022 Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP), About Antimicrobial Resistance

2017 год. МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ К АНТИБИОТИКАМ Е.С.Привалова, О.С.Ситкина, С.Б Марасанов, Т. А. Лукомник

Outcomes of Patients Discharged on Parenteral Ceftriaxone Compared with Oxacillin or Cefazolin in Methicillin-susceptible Staphylococcal aureus (MSSA) Bloodstream Infections. October 2019. Lee Erik Connor, Yasir Hamad, Ige George.

Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) Septicemia-Outcomes of Ceftriaxone Compared with Cefazolin and Oxacillin Outpatient Therapy from a Large National Sample. December 2021. Yasir Hamad, Katelin B, Nickel Margaret, A Olsen, Ige George.

Effectiveness and Safety of Ceftriaxone Compared to Standard of Care for Treatment of Bloodstream Infections Due to Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus: A Systematic Review and Meta-Analysis by Yazed Saleh Alsowaida, Gregorio Benitez, Khalid Bin Saleh, Thamer A. Almangour, Fadi Shehadeh and Eleftherios Mylonakis.

Efficacy of Ceftriaxone 1 g daily Versus 2 g daily for The Treatment of Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review with Meta-Analysis. João Paulo Telles,Juliette Cieslinski,Juliano Gasparetto & Felipe Francisco Tuon. 10 Jun 2019.

Efficacy of ertapenem, gentamicin, fosfomycin, and ceftriaxone for the treatment of anogenital gonorrhoea (NABOGO): a randomised, non-inferiority trial. Prof Henry J C de Vries, Myrthe de Laat, Vita W Jongen, Titia Heijman, Carolien M Wind, Anders Boyd, et al. January 19, 2022.

Алгоритмы и определение медицинской сортировки на догоспитальном этапе

Медицинская сортировка – распределение пострадавших в очаге чрезвычайной ситуации (ЧС) на группы по очередности, приоритету, объему и единообразию оказания помощи.
Медицинская сортировка необходима при ограниченности ресурсов: медицинских средств и персонала, и при поступлении большого количества пострадавших единовременно. В городской среде это чрезвычайные происшествия – техногенные катастрофы, массовые ДТП, массшутинги; при ведении боевых действий это чаще массовая минно-взрывная травма.

Общие цели сортировки:
– Своевременность оказания медицинской помощи.
– Оптимальный объем оказания помощи.
– Оказание эффективной помощи максимальному количеству пострадавших.

Одни из ключевых аспектов успешной сортировки и эвакуации – грамотная  организация и оптимизация логистики.
В условиях города необходимо организовать подъезд транспорта, выделить человека, который будет регулировать движение. Этот человек должен знать, что и где находится в зоне ЧС, где расположены пострадавшие, где въезд и выезд из зоны ЧС.
В зоне боевых действий тактическая обстановка будет накладывать свои особенности на процесс сортировки и эвакуации и на характеристики эвакуационного транспорта. Гражданские автомобили, массово использующиеся в качестве эвак-транспорта, требуют доработки, так же, как и военная техника (бронированная и небронированная).
Тактическая обстановка (необходимость использования бронетехники для эвакуации, необходимость маскировки, недоступность санавиационного транспорта) наряду с использованием непрофильных транспортных средств снижает комфорт для пострадавшего.

Единовременное поступление большого количества пострадавших при ограниченных ресурсах заставляет приоритезировать, кому необходимо оказать помощь в первую очередь, кому во вторую, кому вообще на этом этапе помощь не оказывать. Медсортировка помогает определить категорию пострадавшего, итогом этого процесса является принятое сортировочное решение, согласно которому пострадавшему присуждается цветовой идентификационный код, и он помечается соответствующим способом (цветная лента, табличка, фонарик или химический источник света).
Принятие решения и оказание помощи в минимальном объеме (остановка кровотечения, обеспечение проходимости дыхательных путей) занимает 45 секунд по самой быстрой из нижеприведенных систем.

Общие правила сортировки при массовом поступлении пострадавших:
1) Сортировку проводит старший в очаге ЧС. Сотрудник должен обладать навыком проведения сортировки, для чего необходима организация и адаптация образовательного процесса, проведение тренировок и учений.

2) Процесс сортировки всегда динамический. После прохождения первого цикла необходима пересортировка группы с красным сортировочным кодом, так как пострадавшие могли умереть (черный сортировочный код). Затем проводится пересортировка пострадавших с желтым сортировочным кодом, далее с зеленым. Процесс продолжается до окончания эвакуации.

3) Процесс сортировки максимально упрощен. По прибытии эвакуационного транспорта загружается ближайший пострадавший с красным сортировочным кодом. Если есть особые пожелания по очередности, необходимо таких пострадавших разместить ближе к подъезду.

4) Если вы работаете на этапе эвакуации, по прибытии в очаг ЧС приоритетная задача – эвакуировать ближайшего пострадавшего, для этого необходимо искать цветовой маркер. В этом цель цветовой идентификации – маркер (бирку, лампочку, ХИС) видно глазами, и его суть должна быть ясна. Не рекомендуется использовать неутвержденный цветовой или буквенный код.

5) Приоритет во время эвакуации – это скорость. При наименьшем нахождении в очаге ЧС минимизируются риски, и обеспечивается быстрая эвакуация пострадавших. По прибытии необходимо эвакуировать самого тяжелого пострадавшего, если нет обратного приоритета. Чем меньше времени затрачено на эвакуацию, тем лучше. Правило золотого часа – важно время доставки пострадавшего до следующего этапа оказания помощи.

5) Минимизация сортировочной ошибки. Не ориентируйтесь на мнение пострадавшего о своем состоянии. Те, кто громче всех кричит, скорее всего, легкораненые. Они, очевидно, в сознании, и у них не нарушена проходимость дыхательных путей. Ошибки совершаются из-за дезориентации и человеческого фактора (например, персоналу, обеспечивающему эвакуацию, хочется в первую очередь оказать помощь ребенку).

Историческая справка.
Первый, дошедший до нас «алгоритм» медицинской сортировки относится к древнему Египту. Сортировка строилась на прогнозе – благоприятный, неопределенный, неблагоприятный, соответственно категориям сортировки, основывавшихся на «неврологическом статусе» и характере черепномозговой травмы.
В 19-м веке французский военный хирург, «отец скорой помощи» Доминик Жан Ларрей предложил революционную на тот момент методику – выносить с поля боя тяжелораненых вне зависимости от их военного ранга.
В 1877—1878 гг Пирогов разделил раненых на 5 категорий: «безнадежные и смертельно раненые»; «тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи», «тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия»; «раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможной транспортировку»; «легкораненые или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули».
Эта классификация послужила началом современных алгоритмов сортировки раненых.

Алгоритмы

Алгоритм START (Simple Triage And Rapid Treatment)
+ Прост в освоении.
+ Подходит для необученного личного состава и сотрудников без медицинского образования.
+ Самая быстрая сортировочная шкала.
+ Общепризнанный в мире сортировочный алгоритм.
– Обладает сравнительно низкой информативностью касательно витальных показателей пострадавшего.
– Достаточно высокая степень ошибки.

Принципы проведения простой сортировки.
Для оценки состояния используются четыре основных критерия:
1 – Способность самостоятельно передвигаться.
2 – Состояние дыхания.
3 – Состояние кровообращения.
4 – Состояние сознания.
В соответствии с этими критериями пострадавших разделяют на 4 категории, каждой из которых присваивается свой цветовой код.

1 группа (буквенный код T1 или К) – красный цвет. Immediate (неотложные).  Это пострадавшие с тяжелыми повреждениями и быстро нарастающими жизнеугрожающими состояниями. Эта группа подлежит эвакуации в первую очередь.
В эту группу относят пострадавших в критическом состоянии, с тяжелыми повреждениями, требующих срочной медицинской помощи (60 минут – золотой час для стабилизации и доставки таких пострадавших в медицинское учреждение). В условиях боевых действий правило золотого часа может не соблюдаться, подробнее можно ознакомиться в книге «Смерть золотого часа».
Сюда также относятся пострадавшие со сложными дыхательными путями (ДП), острым нарушением проходимости ДП, напряженным пневмотораксом или риском его развития, повреждениями торса, таза, шеи, с риском развития шока различной этиологии, ампутациями, глазными травмами.

2 группа (буквенный код Т2 или Ж) – желтый цвет. Delayed (отложенные, второстепенные). В эту группу включают пострадавших с тяжелыми повреждениями, которые не угрожают жизни. Состояние не ухудшается на протяжении нескольких часов. Риск потери конечности (ампутации), зрения или жизни минимален. В данную когорту относят пострадавших с проникающими и тупыми травмами без развития шокового состояния, переломами, некритичными кровотечениями, лицевыми повреждениями без нарушения проходимости ДП, глубокими ожогами менее 20%.
Транспортировка в медицинское учреждение отложена. Количество пострадавших этой категории составляет около 15% от общего числа.

3 группа (буквенный код Т3 или З) – зеленый цвет. Minor (незначительные). В эту группу включаются пострадавшие с легкими повреждениями, которые нуждаются в амбулаторном лечении, ухудшение состояния маловероятно в течение нескольких дней.
В данную когорту относят пострадавших с переломами малых костей, ушибами, вывихами, поверхностными ожогами. Пострадавшие могут прибегнуть к само- и взаимопомощи, которая не требует медицинской квалификации. До 75% от общего числа пострадавших.

4 группа (буквенный код Т4 или Ч) – синий/черный цвет. Dead (умершие). Сюда включаются умершие и агонизирующие пострадавшие. В Германии среди этой группы также выделяются «потенциальные доноры».
При работе ночью обозначается синим световым идентификатором.
Это группа пострадавших, получивших несовместимые с жизнью травмы или умирающие пострадавшие. Помощь или не оказывается вообще, или в виде обезболивания для облегчения страданий. В случае высвобождения ресурсов и средств могут быть переведены в «красную» цветовую группу.

Методология сортировки по алгоритму START.
Первый шаг – выявление легко пострадавших (зеленый цветовой код).
Для этого осуществляющий сортировку просит всех, кто в состоянии передвигаться самостоятельно, отойти от остальных. Их собирают в определенном месте и отмечают зеленым цветом (фломастером, биркой, лампочкой, ХИС) и направляют в зону накопления, где им будет оказана помощь в порядке очереди.

Второй шаг – определение состояния дыхания и проходимости ДП среди пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться.
На этом этапе выделяют два состояния:
      А) Пострадавший не дышит, тогда предпринимаются все доступные меры по обеспечению проходимости ДП и устранение препятствий для дыхания – тройной прием Сафара, выдвижение нижней челюсти, физическая проверка проходимости дыхательных путей. Если дыхание восстановить не удалось, пострадавшему присваивается черный цветовой код.
      Б) Пострадавший дышит, тогда примерно определяется частота дыхательных движений (ЧДД) в минуту. Если она более чем 30, пострадавшему присваивается красный цветовой код. Учащение ЧДД> 30/мин является одним из признаков шока.

Третий шаг – определение стабильности гемодинамики: проверка радиального пульса и капиллярного наполнения. Этот шаг необходим для выявления недостаточности кровообращения, проверку проводят у пострадавших с ЧДД <30/мин. Для этого идентифицируется пульс, если есть, производится нажатие на ногтевое ложе одного из пальцев руки и определяется, за сколько секунд после прекращения надавливания ногтевое ложе восстановит прежнюю окраску. Более 2 секунд – красная сортировочная группа, меньше 2 секунд – следует приступить к проверке сознания.

Четвертый шаг – проверка сознания. С этой целью у пострадавшего просят выполнить какое-либо простое действие или движение (сосчитать до десяти, назвать имя и дату рождения и тому подобное), если пострадавший адекватно реагирует на просьбу и правильно выполняет команды, ему присваивается желтый сортировочный код. Если пострадавший не реагирует или неадекватно выполняет команды, ему присваивается красный сортировочный код.

Алгоритм сортировки SIEVE

+ Прост в использовании.
+ Общепризнанный во всем мире алгоритм.
+ Меньше степень сортировочной ошибки.
– Требует больше времени.
– Требователен к навыку осуществляющего сортировку.
– Требует более точного подсчета пульса и ЧДД.

Алгоритм SIEVE также достаточно прост в использовании.
Порядок действий для присуждения того или иного цветового кода и перечень состояний, на основе которых осуществляется сортировка такой же, как и при использовании шкалы START. Единственное отличие, при использовании SIEVE необходимо считать ЧДД и определять пульс.
Модификации этого алгоритма можно использовать для пострадавших, пораженных радиационным, химическим или биологическим оружием.

Шкала SORT.
+ Ещё более снижен шанс сортировочной ошибки.
+ Достаточно информативная шкала.
– Требовательна к навыку осуществляющего сортировку.
– Подсчет требуетот одного до нескольких ассистентов.

Частота дыхательных движений (ЧДД)	Отсутствует = 0 1–5 = 1 6–9 = 2 >29 = 3 10–29 = 4
Систолическое артериальное давление (САД)	Отсутствует = 0 1–49 = 1 50–75 = 2 76–89 = 3 >90 = 4
Состояние нервной системы (на основании шкалы комы Глазго)	Глаза    Не открывает: 1    Открывает в ответ на боль: 2    Открывает в ответ на команду: 3    Открывает спонтанно: 4 Вербальный ответ    Отсутствует: 1    Отдельные звуки: 2    Отдельные слова: 3    Спутанная: 4    Осознанная: 5 Моторный ответ    Отсутствует: 1    Разгибание на болевой стимул: 2    Сгибание в ответ на стимул: 3    Отдёргивание в ответ на стимул: 4    Локализация болевого стимула: 5 Общий счет:    15-14 = ясное сознание    13-12 = оглушение    11-9 = сопор
Сортировочная группа. Присваивается на основе суммарного счета параметров.	Сумма баллов: ЧДД + САД + ШКГ     Т1: 1–10 неотложный     Т2: 11 отложенные     Т4: 12 незначительные     Т5: 0 ожидающие

Ещё более сложная шкала, требует уверенного и быстрого навыка определения баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) и не подходит для лиц, не имеющих медицинского образования.
Для этой шкалы нужен ассистент или два, но она дает меньшую сортировочную ошибку.

Шкала SALT (Sort Assess Lifesaving interventions Treatment/Transport).
+ Также общепринятая в мире шкала.
+ Минимизирует риск ошибки за счет этапности.
– Требует больше времени, чем START.
– Достаточно требовательна к навыку.

Методология сортировки по двухэтапной шкале SALT.
Первый этап (беглый осмотр). Если пострадавший ходит, присваивается зеленый цветовой код.
Если пострадавший не ходит, но совершает осмысленные действия, движения – желтый.
Пострадавший неподвижен или имеется  явная угроза жизни – красный, эту группу сортируют в первую очередь.

Второй этап (индивидуальный осмотр).
Третий шаг – жизнеспасительные вмешательства и оценка дыхания.
Если пострадавший дышит, необходимо выяснить:
– Пострадавший отвечает на команды и совершает осмысленные действия?
– Есть периферический пульс?
– Нет дыхательной недостаточности?
– Нет жизнеугрожающего кровотечения?
Если ответ на все вопросы «да», и у пострадавшего только легкие ранения, присваивается зеленый код. Если есть тяжелые проникающие ранения – желтый.
Хотя бы на один вопрос ответ «нет», если есть свободный ресурс для оказания помощи, присваивается красный код. Нет свободного ресурса – черный/синий. (В некоторых странах белый).

Шкала ВПХ-SORT-2.
+ Проверка сатурации.
+ Очень позитивный прогноз.
+ Наивысочайшая специфичность оценки  неотложных («красных») пострадавших.
+ Подходит для переоценки пострадавших.
– Очень высокая специфичность.
– Проверка сатурации требует аппаратного обеспечения.
– Изначально шкала разработана для стационара.
– Вспомогательная шкала.

Шкала, разработанная в ВМА им. С. М. Кирова. Принципиальное отличие от всех предыдущих – проверка сатурации.
Как показывают исследования, использование сатурации в качестве сортировочного признака позитивно влияет на прогноз. Изначально шкала была разработана для стационара, но также показала себя с хорошей стороны на догоспитальном этапе.
При достижении 22 баллов по этой шкале пострадавшему присваивается красный сортировочный код, желтый и черный на этапе обсуждения, поэтому эта шкала является вспомогательной. Она также обладает высокой специфичностью и неотложных пострадавших с красным сортировочным кодом отфильтровывает с низкой степенью ошибки, что экономит ресурсы.
Шкалу можно использовать при переоценке пострадавших.

Необходимо выбрать одну шкалу и пользоваться ей. Идеально будет, если вы согласуете ее со всеми звеньями медицинской помощи с которой вы работаете.
Если вы рядовой сотрудник – изучите START, этот алгоритм необходимо быстро и четко отработать. Для продвинутых пользователей подойдет SIEVE и SALT. Любая сортировка требует устойчивого навыка, а в качестве дополнительных навыков могут пригодиться следующие умения:
• Определять пульс, ЧДД, САД без стетоскопа.
• Определение сатурации по пульсоксиметру.
• Чтение плетизмограммы.
• Определение состояния пострадавших по шкале комы Глазго.

Источники:

Медицинская сортировка в чрезвычайных ситуациях мирного времени. Коряковский Л.Н., Артемьева В.Ф., Харева Н.В.

Казначеев М.В. Совершенствование медицинской  сортировки  раненых на передовых этапах медицинской эвакуации 14.01.17

Соловьев В.Ю., Самойлов А.С., Лебедев А.О., Седанкин М.К., Гудков Е.А. Использование информации о времени развития рвоты при первичной сортировке пострадавших в радиационных авариях. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2021

Triage Systems in Mass Casualty Incidents and Disasters: A Review Study with A Worldwide Approach. Jafar Bazyar, Mehrdad Farrokhi, Hamid Reza Khankeh. Feb 2019

Triage in Mass Casualty Situations. Rebecca Mersh, James Vassallo. Published: 06/01/2020

Use of SALT Triage in a Simulated Mass-Casualty Incident. E Brooke Lerner, Richard B Schwartz. Jan 2010

Comparison of START and SALT triage methodologies to reference standard definitions and to a field mass casualty simulation. American Journal of Disaster Medicine. 2017.

Mass casualty incidents – time to engage. Ben-Ishay O, et al.  World Journal of Emergency Surgery. 2016.

SALT Mass Casualty Triage On-Line Training Program. National Disaster Life Support Foundation.

START vs. SALT triage: Which is preferred by the 21st century health care student? Fink BN, et al.
Prehospital and Disaster Medicine. 2018;

‘Is this real?’: Seven hours of chaos, bravery at Las Vegas hospital after mass shooting. Woods A.
The Republic. 2017.

Triage: Principles and Pressures. James MR. Eur J Trauma Emerg Surg. 2008.

Triage, monitoring, and treatment of mass casualty events involving chemical, biological, radiological, or nuclear agents. Aruna C. Ramesh and S. Kumar. 2010.

Mass Casualties Incidents. A Framework for Planning NHS Scotland Strategic Guidance for NHS Boards in Scotland. 2009 May