Месяц: Февраль 2023

В последнее время  актуальность набрал вопрос об эффективности наложения турникетов на зимнюю форму одежды, постараюсь кратко осветить эту проблему.

Основные тезисы, которые я постараюсь опровергнуть, –  таковы:
– по инструкции турникет САТ нельзя накладывать на зимнюю форму одежды,
– при наложении на зимнюю форму одежды САТ неэффективен,
– по инструкции САТ нельзя накладывать на бедро,
– САТ неэффективен при наложении на бедро.

Согласно инструкции производителя, турникет МОЖНО накладывать на бедро поверх одежды, в тех случаях, когда нет возможности наложить его на голую кожу или нет возможности идентифицировать источник кровотечения и наложить турникет вплотную (на 5-7 см выше источника кровотечения).
Также, согласно инструкции, если кровотечение не остановилось после наложения одного турникета, необходимо наложить второй вплотную к первому.
На бедро турникет САТ накладывать можно и нужно; если первый турникет не справился с кровотечением, необходимо наложить второй.

Источник: RAW-29260 REV01; RAW-23110 REV00; также с инструкциями можно ознакомиться на сайте производителя.

Алгоритмы СоТССС также говорят о том, что при применении турникета необходимо накладывать турникет « высоко и туго»  поверх одежды (т.е. на бедро и плечо) во время взаимо-  и самопомощи «под огнем». Впоследствии жгут необходимо конвертировать.
Если есть возможность, турникет необходимо наложить на голую кожу вплотную к источнику кровотечения (на 5-7см выше).
Если кровотечение не остановилось после наложения одного турникета, необходимо наложить второй вплотную и параллельно к первому.
Турникет САТ однозначно эффективен при наложении на бедро, голень, плечо, предплечье, по удобству эксплуатации и коэффициенту успешных наложений он выигрывает у других турникетов, например ТМТ.

Источники:
СоТССС Guidelines

Beaven et al. The Combat Application Tourniquet Versus the Tactical Mechanical Tourniquet. J Spec Oper Med. 2018 Fall

Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S38-49; discussion S49-50.

Brodie S, Hodgetts TJ, Ollerton J, et al. Tourniquet use in combat trauma: UK military experience. J R Army Med Corps 2007;153(4):310-313.

Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S28-37.

J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2022 Feb; 6(2): e21.00229. Published online 2022 Feb 14. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-21-00229 Forearm and Arm Tourniquet Tolerance

Среди рекомендованных СоТССС турникетов, помимо САТ (Gen 6&7), есть такие турникеты как RMT, SAM-XT, SOFTT-W, TMT, TX2&3.
Инструкции ко всем гласят, что вышеупомянутые турникеты нужно  накладывать вплотную к источнику кровотечения (на 5-7 см выше источника кровотечения) на голую кожу. Но все инструкции допускают наложение «высоко и туго» (на плечо и бедро) поверх одежды, когда обстановка не позволяет идентифицировать источник  кровотечения.
Также, если кровотечение не остановилось после наложения одного турникета, необходимо наложить второй вплотную к первому таким образом, чтобы воротки (при наличии) не взаимодействовали во избежание ослабления устройства при транспортировке пострадавшего.

Источники: SXT-IFU-EN02, CMS-PUB-TMT-04-003; также с инструкциями можно ознакомиться на сайтах производителей.

Вопрос инструкций мы рассмотрели, теперь поговорим о непосредственной эффективности применения турникетов поверх зимней одежды.
Летняя форма одежды значительно отличается от зимней  формы по количеству слоев. Очевидно, что дополнительные слои одежды могут сделать неудобным наложение турникета на конечности, как верхние, так и на нижние конечности. Или повлиять на эффективность, например, за счет того, что слои флиса будут скользить друг по другу, делая неэффективным самостоятельное наложение турникета, или делая бедро пострадавшего настолько объемным, что применение турникета станет невозможным.
В 2013м году было проведено исследование этого аспекта в ВС Канады.
Турникеты, использованные в исследовании, (САТ, SOFTT, SOFTT-W) были наложены на двойной слой флиса и влаго-ветрозащитный слой для симуляции использования турникетов в арктических условиях. Для подтверждения эффективности использовался Допплер контроль окклюзии сосуда с помощью УЗИ и пальпаторный контроль наличия периферического пульса.
Обобщая результаты этого исследования по всем трем турникетам,  86,4% наложений поверх зимней формы одежды были эффективны. САТ показал более высокую эффективность, чем SOFTT и  SOFTT-W (97%, 72.7% и 73,8% соответственно), также САТ показал более высокую скорость наложения, чем другие два.

С полным описанием исследования можно ознакомиться в источнике:

Erin Savage et Al. Re-Evaluating the Field Tourniquet for the Canadian Forces. Military Medicine, Volume 178, Issue 6, 2013, Pages 669-675. Необходимо сделать следующие выводы: и САТ и SOFTT& SOFTT-W были протестированы в разных сценариях и показали свою эффективность в достаточной степени, чтобы использоваться в зимних условиях поверх зимней формы одежды, самую высокую эффективность показал турникет САТ.
Также в 2020м году было проведено исследование о влиянии формы одежды на изменение давления, которое необходимо приложить с помощью разных турникетов (САТ, RMT, SOFTT, SOFTT-W) на бедре и тренажере стоя и сидя. Итоги исследования показали, что взаимодействие материала одежды со стропой усложняет наложение (по индивидуальным ощущениям испытуемых) и увеличивает риск соскальзывания турникета. Не смотря на это, одежда на окклюзионное давление влияла незначительно.

Источник: Piper L Wall et Al. Clothing Effects on Limb Tourniquet Application. J Spec Oper Med. 2020.

Помните, личный опыт не то же самое, что компетенция в вопросе, очень часто эти понятия подменяются. Опыт необходим и незаменим для каждого специалиста, но нельзя им заменить доказательный подход. Опыт является важной компонентой экспертности и компетентности, но не замещает их, а лишь дополняет.

Существует миф о том, что жгуты/турникеты не работают на участках конечностей, где пролегают две кости – предплечье и голень. Вопреки этому суждению, при возможности,  необходимо накладывать жгут/турникет ближе к месту повреждения.
При оказании помощи под огнем (Care Under Fire), пострадавший должен наложить себе жгут/турникет «высоко и туго» (High and tight) на одежду, потому что невозможно тщательно обследовать конечность.

Турникет CAT, наложенный на верхнюю треть предплечья.

НЕТ ДОСТОВЕРНЫХ ДАННЫХ, доказывающих, что принцип “высоко и туго” работает лучше принципа “наложить на ~5см выше раны не на сустав”, когда есть возможность обследовать конечность.
Обратимся к статистике: в таблице приведена эффективность турникетов в зависимости от региона наложения.

Часть тела	Кол-во пострадавших	Кол-во поврежденных конечностей	Турникетов наложено	Эффективны (шт./%)	Не эффективны (шт./%)
Предплечье	9	9	13	12 (92)	1(8)
Плечо	62	71	97	79 (81)	18(19)
Голень	22	27	32	32 (100)	0(0)
Бедро	162	205	285	209 (73)	76(27)

Исходя из данных, турникет тем лучше работает, чем ниже он наложен на конечность.
Основным фактором, определяющим эффективность жгутов/ турникетов (здесь и далее речь идет о средствах остановки кровотечения адекватной конструкции, дизайна и выполнения), является отношение ширины стропы к окружности конечности. Таким образом, прогнозируемое окклюзионное давление = (окружность конечности/ширина жгута) × 16,67 + 67.
Эта формула говорит о том, что чем ниже (дистальнее) наложен жгут/турникет, тем меньшее давление необходимо приложить, тем проще пережать сосуд. Таким образом, жгуты  эффективнее в области предплечья или голени, нежели чем бедра или плеча. То, что турникеты накладывают на бедро и плечо — лишь временная мера на этапе осуществления самопомощи под огнем. Когда тактическая обстановка позволяет (на более поздних этапах – Tactical Field Care/Prolonged Field Care), необходимо использовать турникеты на дистальных отделах конечностей для контроля кровотечения.

Помните, туго наложенный на бедро турникет может ослабнуть из-за кровотечения вне конечности (например, при сопутствующих травмах грудной клетки, живота или таза). Значительная потеря объема циркулирующей крови уменьшит объем бедра под жгутом и вызовет ослабление турникета.

Для предотвращения ослабления  турникет надо проверять каждые 5-10 минут, он не эластичен и не может компенсировать увеличение (при движении и сокращении мышц) и сужение диаметра конечности. Резиновые жгуты отчасти лишены этого недостатка, но их также необходимо контролировать и проверять каждые 5-10 минут. Следует напомнить, что среди турникетов, рекомендованных СоТССС, нет ни одного резинового жгута.
Также следует помнить, что турникеты не всегда работают на конечности малого диаметра при оказании помощи детям, пострадавшим субтильного телосложения или служебным собакам  (К9). Иногда следует сразу прибегать к применению резиновых жгутов (SWAT-Т) . Тем не менее, турникет САТ зарекомендовал себя хорошо и показал достаточную эффективность при применении на конечностях обхватом более 13 см.

Учитывайте, что не все турникеты работают одинаково хорошо. Во время обучения было замечено, что при наложении турникета Rhino (версия с пластиковым воротком песочного цвета) на предплечье  полной окклюзии артерий не произошло, наблюдались признаки наличия кровотока: вздутие вен, посинение конечности, наличие пульса. При реальных повреждениях это означало бы продолжение кровотечения. При наложении турникета на голень подобных эффектов не наблюдалось. Оригинальный турникет САТ работал штатно и при наложении на голень и предплечье.

ВАЖНО понимать, что речь мы ведем об оригинальных турникетах CAT от NAR или же их качественных репликах. Достоверно подтвердить работоспособность и повторяемость пока удается только для турникетов LEAF.

Не всегда достаточно одного турникета на бедре (а иногда недостаточно и двух), чтобы гарантированно обеспечить прекращение кровотечения из конечности. Согласно протоколу ТССС, если после наложения первого турникета кровотечение остановить не удалось, необходимо наложить второй турникет вплотную и параллельно к первому. Старайтесь избежать наложения турникета на область локтевого сустава, коленного сустава, на область приводящего канала (канал Гюнтера/Хантера), это значительно менее эффективно.

Знание анатомии – ключ к пониманию оказания первой помощи, необходимо знать, где ДЕЙСТВИТЕЛЬНО проходят крупные артерии, а на каких отделах конечностей применение турникета может быть затруднено. Важно понять, почему материал преподают так, а не иначе, и если вы слышите о том, что «турникет не работает, потому что артерии лежат между костей» – возьмите атлас по анатомии и проверьте, где лежат эти артерии.

Источники:

1. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S38-49; discussion S49-50.

2. Brodie S, Hodgetts TJ, Ollerton J, et al. Tourniquet use in combat trauma: UK military experience. J R Army Med Corps 2007;153(4):310-313.

3. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S28-37.

4. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2022 Feb; 6(2): e21.00229. Published online 2022 Feb 14. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-21-00229 Forearm and Arm Tourniquet Tolerance

5. Rattalerk Arunakul , Sunyarn Niempoog. Clinical experience in forearm tourniquet use.

6. Nathan P Charlton et Al. Appropriate Tourniquet Types in the Pediatric Population: A Systematic Review.

МЫ ДАЕМ ШАНС!