Унификация алгоритмов и их связь с обручающим процессом.
Обучение – это педагогический процесс, в результате которого учащиеся под руководством преподавателя овладевают знаниями, умениями и навыками, общими и специальными.
Алгоритм — это четкая последовательность действий для выполнения какой-нибудь задачи. Проще говоря, это набор инструкций для достижения конкретного результата.
При необходимости быстро и в краткие сроки донести обширный объём информации и привить умения и навыки, достаточные для качественного оказания первой помощи, педагогический процесс организации учебной деятельности обучающихся первой помощи должен строиться на унификации.
Именно с этой целью созданы алгоритмы по оказанию первой помощи.
Путём унификации процесса обучения можно добиться стандартизации средств медицинского обеспечения и взаимодействия между подразделениями, а также выстроить систему оказания помощи на всех уровнях – от момента оказания само/взаимопомощи пострадавшему и до момента попадания пострадавшего в медучреждение к профильным специалистам.
Это необходимо потому что чем быстрее и чем качественнее оказана первая помощь пострадавшему, тем благоприятнее его исход; об этом пишет и Ворнер Д. Фарр в книге «Смерть золотого часа».
Военные и гражданские протоколы.
Изначально алгоритм АВС был упомянут в книге «ABC of Resuscitation» (Азбука Реанимации) Петером Сафаром в 1957г и послужил базисом для создания программы для массового обучения СЛР (сердечно-легочной реанимации). Система АВС стала стандартом, принятым в США в 1973г, и используется по сей день в качестве самого простого алгоритма по проведению СЛР.
Изначально АВС означал только «Airway – Breathing – Circulation» (Дыхательные пути – Дыхание – Кровообращение) и являлся мнемоническим правилом для запоминания последовательности действий при СЛР. Алгоритмы развивались, и их вариации уже выросли в целую систему, включающую не только базовую СЛР, но и различные иные манипуляции и всеобъемлющий контроль состояния пострадавшего.
Все алгоритмы, от базовых до продвинутых, имеют одну и ту же основную форму, которая практически не меняется, что возвращает нас к универсальности алгоритма и унификации обучения сотрудников.
Также следует понимать, что существует система по оказанию первой помощи раненым на поле боя (ТССС), которая разработана соответствующим комитетом (СоТССС) и использует алгоритм MARCH, параллельно ей существует система оказания помощи пострадавшим при травме (ATLS), разработанная Американским хирургическим колледжем, использующая алгоритм cABCDE.
Сконцентрируемся на алгоритме MARCH
(Massive hemorrhage – Airway – Breath – Circulation – Head/Hypothermia, что примерно переводится как «Массивное кровотечение – Дыхательные пути – Дыхание – Кровообращение – Голова/Гипотермия»)
Научная статья, касающаяся сравнения АВС и MARCH появилась в сентябре 2017 года.
[Rom Duckworth, BS, LP EMS trauma care: ABCs vs. MARCH]
Позднее алгоритм развился и начал включать в себя также последовательность E-PAWS-B (Eye trauma – Pain management – Antibiotics – Wounds – Splints – Burns, что примерно переводится как «Травма глаза – Обезболивание – Антибиотики – Раны – Шины – Ожоги»), направленную на оказание дальнейшей помощи пострадавшему, уменьшение его страданий и повышение комфорта во время последующих этапов эвакуации.
MARCH всегда был исключительно военным алгоритмом, используемым программой ТССС (Tactical combat casualty care – Оказание помощи раненым на поле боя); в то время, как гражданская система ATLS (Advanced Trauma Life Support) его не использовала.
MARCH используется для идентификации и предотвращения основных причин смертности на поле боя, это набор рекомендаций и последовательных манипуляций, направленных на немедленное спасение жизни раненого бойца.
СоTCCC (Комитет по оказанию помощи раненым на поле боя) появился в 90х годах и, основываясь на колоссальной статистике воин в Ираке и Афганистане, разрабатывал программы для сил специальных операций США и других подразделений ВС США, отвечающие современным представлениям об оказании помощи раненому. Комитет также занимается регулярной актуализацией алгоритмов и стандартизацией как алгоритмов по оказанию первой помощи, так и средств медицинского обеспечения, эффективных в использовании и простых в обучении.
Были выделены основные причины потерь, как потенциально обратимых, так и безвозвратных, определены жизнеугрожающие состояния, их приоритет, также выделены этапы оказания первой помощи по зонам и перечень мер по спасению жизни пострадавшего, которые были комплексно проанализированы и оформлены в протокол, являющийся «золотым стандартом» первой помощи в США и странах НАТО.
MARCH, ЖБОБ и БАРИН
Неверное использование алгоритмов и протоколов, их включающих, может привести к потерям в личном составе, чрезмерной инвалидизации, увеличить процент предотвратимых потерь.
Попытки упростить методику обучения сотрудников в силу недостатка желания преподавателя доносить сложную информацию, вкупе с нежеланием обучаемого эту информацию воспринимать, приводит к чрезмерному снижению качества обучения и преподаваемого материала.
На фоне этого изобретаются новые алгоритмы, такие как «ЖОПА» – Жгут-Обезболивание-Перевязка-Авто(Транспортировка). И его вариация – ЖБОБ – Жгут – Бинт – Обезболивание – Больница.
Чем они отличают от MARCH-PAWS? В первую очередь тем, что обезболивание в ТССС протоколе стоит 8 пунктом, а в «ЖОПА» – вторым.
В MARCH-PAWS рассматриваются аспекты безопасности пострадавшего и спасателя, применения антибиотиков и иммобилизации, проходимости дыхательных путей, дыхания, герметизации грудной клетки, профилактики гипотермии, травм глаза и тд, в то время как в «ЖОПА» они отсутствуют.
Приоритет обезболивания на 8 месте, потому что алгоритм MARCH основан на колоссальной статистике и доказательной медицине, которая утверждает, что болевого шока не существует. Об этом вы можете прочитать в любом серьезном издании или учебнике, например в национальной медицинской библиотеке США.
Angus DC. Approach to the patient with shock. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 98.
Puskarich MA, Jones AE. Shock. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 6.
Smith SG, Schreiber MA. Shock, electrolytes, and fluid. In: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 21st ed. St Louis, MO: Elsevier; 2022:chap 4.
Применяя анальгезию, лечат не травму, а снимают симптом, в то время как пострадавший умирает от кровопотери.
Алгоритм MARCH вообще не показывает введение анальгезии одним солдатом другому, потому что есть противопоказания и различные нежелательные побочные эффекты.
Например, угнетение дыхательного центра, которое необходимо компенсировать, тошнота, рвота, изменение сознания, аритмия, снижение или увеличение давления. По этой причине некоторые препараты показаны стабильным пациентам без нарушения гемодинамики. Применение некоторых опиатов, помимо угнетения дыхания, не дает должного эффекта, но делает неэффективным на 5-6 часов применение других анальгетиков.
В качестве одного из аргументов в пользу применения упрощенного алгоритма «ЖОПА» служит тезис о том, что «MARCH — это английская аббревиация, трудная для запоминания, поэтому необходимы российские аналоги, которые легче запомнить».
Для упрощения запоминания есть «КУЛАК-БАРИН» (Кровотечение – Удушье – Лёгкие – Артерии и вены – Колотун (гипотермия) – Боль – Антибиотик – Раны – Иммобилизация – Носилки). Это вольный перевод MARCH на русский язык, и его описание уступает оригинальному, но основные пункты MARCH-PAWS он повторяет.
Не надо оправдывать своё нежелание запомнить информацию тем, что она «сложная».
Существующий алгоритм MARCH протокола ТССС полностью отвечает современным требованиям по оказанию первой помощи, удовлетворяет все потребности предмета Военно-медицинской подготовки по оказанию первой помощи раненым на поле боя.
Обучая упрощенным алгоритмам типа «ЖОПА» и другим, вы можете прямо или косвенно убить людей.
Обучение сотрудников и гражданских лиц необходимо проводить единым образом, по одной программе, поднимая средний уровень знаний, в этом первостепенная цель – научить, как правильно оказывать помощь, используя современные, эффективные, быстрые в применении и простые в обучении спецсредства.
