В последнее время  актуальность набрал вопрос об эффективности наложения турникетов на зимнюю форму одежды, постараюсь кратко осветить эту проблему.

Основные тезисы, которые я постараюсь опровергнуть, –  таковы:
– по инструкции турникет САТ нельзя накладывать на зимнюю форму одежды,
– при наложении на зимнюю форму одежды САТ неэффективен,
– по инструкции САТ нельзя накладывать на бедро,
– САТ неэффективен при наложении на бедро.

Согласно инструкции производителя, турникет МОЖНО накладывать на бедро поверх одежды, в тех случаях, когда нет возможности наложить его на голую кожу или нет возможности идентифицировать источник кровотечения и наложить турникет вплотную (на 5-7 см выше источника кровотечения).
Также, согласно инструкции, если кровотечение не остановилось после наложения одного турникета, необходимо наложить второй вплотную к первому.
На бедро турникет САТ накладывать можно и нужно; если первый турникет не справился с кровотечением, необходимо наложить второй.

Источник: RAW-29260 REV01; RAW-23110 REV00; также с инструкциями можно ознакомиться на сайте производителя.

Алгоритмы СоТССС также говорят о том, что при применении турникета необходимо накладывать турникет « высоко и туго»  поверх одежды (т.е. на бедро и плечо) во время взаимо-  и самопомощи «под огнем». Впоследствии жгут необходимо конвертировать.
Если есть возможность, турникет необходимо наложить на голую кожу вплотную к источнику кровотечения (на 5-7см выше).
Если кровотечение не остановилось после наложения одного турникета, необходимо наложить второй вплотную и параллельно к первому.
Турникет САТ однозначно эффективен при наложении на бедро, голень, плечо, предплечье, по удобству эксплуатации и коэффициенту успешных наложений он выигрывает у других турникетов, например ТМТ.

Источники:
СоТССС Guidelines

Beaven et al. The Combat Application Tourniquet Versus the Tactical Mechanical Tourniquet. J Spec Oper Med. 2018 Fall

Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S38-49; discussion S49-50.

Brodie S, Hodgetts TJ, Ollerton J, et al. Tourniquet use in combat trauma: UK military experience. J R Army Med Corps 2007;153(4):310-313.

Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S28-37.

J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2022 Feb; 6(2): e21.00229. Published online 2022 Feb 14. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-21-00229 Forearm and Arm Tourniquet Tolerance

Среди рекомендованных СоТССС турникетов, помимо САТ (Gen 6&7), есть такие турникеты как RMT, SAM-XT, SOFTT-W, TMT, TX2&3.
Инструкции ко всем гласят, что вышеупомянутые турникеты нужно  накладывать вплотную к источнику кровотечения (на 5-7 см выше источника кровотечения) на голую кожу. Но все инструкции допускают наложение «высоко и туго» (на плечо и бедро) поверх одежды, когда обстановка не позволяет идентифицировать источник  кровотечения.
Также, если кровотечение не остановилось после наложения одного турникета, необходимо наложить второй вплотную к первому таким образом, чтобы воротки (при наличии) не взаимодействовали во избежание ослабления устройства при транспортировке пострадавшего.

Источники: SXT-IFU-EN02, CMS-PUB-TMT-04-003; также с инструкциями можно ознакомиться на сайтах производителей.

Вопрос инструкций мы рассмотрели, теперь поговорим о непосредственной эффективности применения турникетов поверх зимней одежды.
Летняя форма одежды значительно отличается от зимней  формы по количеству слоев. Очевидно, что дополнительные слои одежды могут сделать неудобным наложение турникета на конечности, как верхние, так и на нижние конечности. Или повлиять на эффективность, например, за счет того, что слои флиса будут скользить друг по другу, делая неэффективным самостоятельное наложение турникета, или делая бедро пострадавшего настолько объемным, что применение турникета станет невозможным.
В 2013м году было проведено исследование этого аспекта в ВС Канады.
Турникеты, использованные в исследовании, (САТ, SOFTT, SOFTT-W) были наложены на двойной слой флиса и влаго-ветрозащитный слой для симуляции использования турникетов в арктических условиях. Для подтверждения эффективности использовался Допплер контроль окклюзии сосуда с помощью УЗИ и пальпаторный контроль наличия периферического пульса.
Обобщая результаты этого исследования по всем трем турникетам,  86,4% наложений поверх зимней формы одежды были эффективны. САТ показал более высокую эффективность, чем SOFTT и  SOFTT-W (97%, 72.7% и 73,8% соответственно), также САТ показал более высокую скорость наложения, чем другие два.

С полным описанием исследования можно ознакомиться в источнике:

Erin Savage et Al. Re-Evaluating the Field Tourniquet for the Canadian Forces. Military Medicine, Volume 178, Issue 6, 2013, Pages 669-675. Необходимо сделать следующие выводы: и САТ и SOFTT& SOFTT-W были протестированы в разных сценариях и показали свою эффективность в достаточной степени, чтобы использоваться в зимних условиях поверх зимней формы одежды, самую высокую эффективность показал турникет САТ.
Также в 2020м году было проведено исследование о влиянии формы одежды на изменение давления, которое необходимо приложить с помощью разных турникетов (САТ, RMT, SOFTT, SOFTT-W) на бедре и тренажере стоя и сидя. Итоги исследования показали, что взаимодействие материала одежды со стропой усложняет наложение (по индивидуальным ощущениям испытуемых) и увеличивает риск соскальзывания турникета. Не смотря на это, одежда на окклюзионное давление влияла незначительно.

Источник: Piper L Wall et Al. Clothing Effects on Limb Tourniquet Application. J Spec Oper Med. 2020.

Помните, личный опыт не то же самое, что компетенция в вопросе, очень часто эти понятия подменяются. Опыт необходим и незаменим для каждого специалиста, но нельзя им заменить доказательный подход. Опыт является важной компонентой экспертности и компетентности, но не замещает их, а лишь дополняет.