Как мы знаем, исходя из статистики, в структуре потенциально предотвратимых потерь превалируют кровотечения. Источниками фатального кровотечения в 13,5 % являются раны конечностей, в 19,2 % – места соединения конечностей и шеи с туловищем («junctional injuries») и туловища – в 67,3 %.
Начнем же по порядку с конечностей. Первым шагом при оказании первой помощи при кровотечении из конечностей является осуществление прямого давления на рану, пальцевое прижатие крупной артерии выше места ранения сосуда (на протяжении) и наложение жгута.
Прямое давление на рану и пальцевое прижатие артерии на протяжении призваны временно снизить интенсивность кровотечения (вплоть до его временной остановки), пока вы подготавливаете к использованию жгут/турникет.
Пальцевое прижатие – надавливание большим пальцем (кулаком, коленом) проксимальнее (ближе к центру тела) места, откуда идет кровотечение. Это быстрый и эффективный способ остановить/снизить интенсивность кровотечения, не требующий дополнительного оборудования.
А эффективно ли вообще пальцевое прижатие артерий?
Согласно исследованию 2009г, пальцевое прижатие общей бедренной артерии в паху было успешно осуществлено в восьми из десяти случаев. Однако кровоток вернулся на 80% примерно через 21 секунду, что было продемонстрировано на УЗИ контроле.
В сентябре 2022г было проведено еще одно исследование, которое показало лучший результат, позволяющий провести переоценку эффективности пальцевого прижатия.
В исследовании оценивается эффективность пальцевого прижатия и быстрота нахождения точек прижатия подключичной и бедренной артерий с целью снижения артериального кровотока.
35 боевых медиков ЦАХАЛа смогли вручную осуществить прижатие бедренной артерии в 100% случаев. Однако дистальный (дальше от центра тела; дальше от точки пережатия) пульс периодически возвращался из-за снижения силы давления или смещения точки приложения силы, вызванного усталостью спасателя или другими факторами. Это требовало изменения положения тела спасателя и повторное прижатие артерии.
Первично в исследовании оценивалась возможность полностью остановить дистальный кровоток в течении 120 секунд (под контролем УЗИ). По итогу, кровоток в среднем останавливался на 177 секунд в 98,7% случаев.
Также было выявлено, что идентифицировать точку прижатия бедренной артерии быстрее, чем подключичной (5,5 ± 4,3сек и 12,5 ± 20,9 сек соответственно).
Таким образом, для обученного персонала данный метод временной остановки кровотечения доказал свою эффективность.
Теперь о том, как находить точки для пальцевого прижатия.
Плечо — найдите подключичную артерию, поместив большой палец у основания шеи пострадавшего (правой рукой с левой стороны, левой рукой — справа) прямо над ключицей, и вы должны почувствовать пульс. Давление осуществляется вниз и назад.
Предплечье – найдите плечевую артерию, нащупав пульс чуть выше и медиальнее локтевого отростка (локтевая кость идет по внешней стороне предплечья от мизинца вверх). Надавливайте на кость, пока кровотечение не остановится.
Второй вариант – точка прижатия плечевой артерии, когда давление оказывается между бицепсом и трицепсом, артерия прижимается к плечевой кости.
Кисть – кисть снабжается через две основные артерии – локтевую и лучевую. Чтобы найти эти артерии, необходимо поместить палец на внутреннюю сторону запястья, чуть выше сустава с обеих сторон. Из-за особенностей кровоснабжения кисти необходимо прижимать обе артерии. Вы должны чувствовать пульс.
Шея – прижатие общей сонной артерии осуществляется у середины внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка 6го шейного позвонка первым (большим) пальцем или четырьмя остальными.
Лицо – прижатие наружночелюстной артерии осуществляется первым пальцем на границе задней и средней третей челюсти.
Прижатие височной артерии осуществляется в области виска, выше козелка уха к височной кости.
Отдельно хочется рассказать про метод прижатия аорты по Шмидту. Это методика прижатия брюшного отдела аорты к позвоночнику, которая осуществляется кулаком и позволяет временно снизить/остановить кровотечение из тазовых артерий и нижних конечностей.
Продвинутым технологичным аналогом этого маневра является применение реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты. За неимением навыка и оборудования мы говорим о прокисмальной внешней аортальной компрессии (Proximal External Aortic Compression – PEAC), которая осуществляется коленом, кулаком или механически, с помощью специального турникета (AAJT).
Согласно исследованиям, эта методика способна остановить пульсацию бедренной артерии у 11/20 добровольцев, также одно исследование утверждает, что компрессия аорты может снзить количество смертей при послеродовых кровотечениях.
CareFlight Australia (Австралийская аэромедицинская организация) использует AAJT для внешней компрессии аорты при послеродовых кровотечениях и для других кровотечений из дистальных (лежащих дальше от центра тела) отделов нижних конечностей и таза на догоспитальном этапе. Есть данные о случаях применения (как успешно, так и безуспешно) на догоспитальном этапе, в том числе об одном, когда для идентификации аорты и эффективности компрессии применялось УЗИ.
Методика проведения:
Спасатель, сжимая рабочую руку в кулак, оказывает давление перпендикулярно вниз, через брюшную стенку придавливая аорту к позвоночнику. Точка компрессии слева от стрединной линии и на 1-2 см выше пупка.
При положении пациента лежа на полу, используя две руки, спасатель может приложить 70% своей массы тела в течении 2мин, с помощью колена можно прикладывать 80% веса тела в течение 20 минут.
С учетом доказанной эффективности эта методика имеет право на то, чтобы ее преподавали в качестве способа временной остановки кровотечения на курсах ТССС, эта манипуляция достаточно простая, ей легко обучить персонал и, в дальнейшем, может обеспечить более плавный переход к использованию продвинутых технических средств.
Однажды я был свидетелем, когда в драке пострадавший получил ножевое ранение верхнюю треть бедра, были повреждены артерии, и свидетель смог на месте значительно снизить интенсивность кровотечения, сначала применив прижатие аорты кулаком, а затем коленом до приезда скорой.
Нюансы и особенности при применении пальцевого прижатия артерий на протяжении.
Общие нюансы
Индивидуальные особенности пострадавшего.
Все мы уникальны, телосложение пострадавшего, его вес, экипировка и иные анатомические особенности могут затруднить нахождение точки пальцевого прижатия и выполнение приема.
Залог успеха – должная тренировка на разных людях и регулярная практика для закрепления навыка.
Особенности травмы.
Торчащие из раны осколки, множественные травмы и переломы могут осложнить выполнение пальцевого прижатия.
Окружающая среда.
Для выполнения пальцевого прижатия в большинстве случаев пострадавший должен лежать горизонтально на земле и быть относительно раздет. Очевидно, компрессия аорты или подключичной артерии будет затруднена, если пострадавший в СИБЗ.
Горизонтальное положение также не всегда возможно на рельефе.
Следите за окружающей средой, гипотермия ухудшает состояние пострадавшего с кровотечением. Необходимо согревать пострадавшего.
Тактическая обстановка.
Выполнение пальцевого прижатия, как правило, требует повышения силуэта, что не всегда возможно и адекватно на поле боя. Первое правило – собственная безопасность.
Возобновление кровотока.
В некоторых случаях спасатель может потерять точку или снизить силу давления из-за усталости, боли, неудобного положения тела, биологических и иных жидкостей, в которых все будет скользить. В таких случаях необходимо повторно провести пальцевое прижатие артерии.
Боль.
Прижатие артерий сопровождается болевыми ощущениями разной интенсивности, как у пострадавшего, так и у спасателя.
Прижимать коленом или пальцами?
Коленом можно оказать большее давление на длительный промежуток времени из-за более эффективного приложения веса тела спасателя.
Пальцами/кулаком, в отличие от колена, можно более точечно приложить меньшее усилие, которого будет достаточно для окклюзии сосуда.
Неоспоримый плюс – при давлении коленом у спасателя свободны руки = быстрее и качественнее будет наложен турникет.
Некоторые точки пережатия требуют двух рук, и помощь должны оказывать 2-3 спасателя.
«Коленом в пах» необходимо давить правильно. Точка пальцевого прижатия находится посередине между пахом и подвздошной костью. Давление должно быть направлено изнутри по направлению к бедренной кости. Давление коленом снаружи внутрь или просто вертикально на мышцы не приведет к окклюзии сосуда. (Фото неправильного обучения)
Когда надо избегать прижатия коленом бедренных артерий?
При минно-взрывной травме в 10% односторонних ампутаций, 30% двусторонних ампутаций и в 39% двусторонних ампутаций, когда минимум одна из конечностей ампутирована выше бедра, травма сопряжена с переломом таза. (Cross et al.)
В 14% случаев при двусторонней травматической ампутации нижних конечностей перелом таза открытый. Повреждение гениталий различной степени тяжести наблюдалось у 44% пациентов. (Penn-Barwell et al.)
Benfiled et al. провели анализ 1234 пострадавших с травмами, из которых 32 были с множественными ампутациями конечностей (2,5%). Из них 13 двусторонних ампутаций и 9 тройных ампутаций (двусторонние ампутации нижних + верхняя конечность).
По уровням ампутации отличались: 29 ампутаций ниже колена, 12 ампутаций выше колена, три ампутации по коленному суставу, 1 выше локтя и 8 ампутаций ниже локтевого сустава.
Переломы таза произошли у 12 пациентов (55%), из них 46% были расценены как открытые и 54% нестабильные. Взрывная травма органов таза наблюдалась у 16 из 22 пациентов (73%).
Таким образом, необходимо с осторожностью прибегать к давлению коленом в область таза при минно-взрывной травме, сопровождающейся ампутацией.
Источники:
[Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, Cantrell J, Tops T, Uribe P, et al. Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty car. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(6 Suppl 5): S431-S437]
[Swan KG Jr, Wright DS, Barbagiovanni SS, Swan BC, Swan KG. Tourniquets revisited. J Trauma. 2009 Mar;66(3):672-5.]
[O’Dochartaigh D, Picard CT, Brindley PG, Douma MJ. Temporizing Life-Threatening Abdominal-Pelvic Hemorrhage Using Proprietary Devices, Manual Pressure, or a Single Knee: An Integrative Review of Proximal External Aortic Compression and Even “Knee BOA”. J Spec Oper Med. 2020;20(2):110-114.]
[Pikman Gavriely R, Lior Y, Gelikas S, Levy S, Ahimor A, Glassberg E, Shapira S, Benov A, Avital G. Manual Pressure Points Technique for Massive Hemorrhage Control-A Prospective Human Volunteer Study. Prehosp Emerg Care. 2022 Sep 28:1-6.]
| Подключичная артерия | Бедренная артерия | |
| Количество удачных попыток (%) | 34 (97,1%) | 35 (100%) |
| Время до полного прекращения кровотока (среднее время ± SD, сек) | 12,5 ± 20,9 | 5,5 ± 4,3 |
| Длительность полного отсутствия кровотока (среднее время ± SD, сек) | 137,1 ± 42,6 | 177,7 ± 7,9 |
| Среднее время прекращения кровотока (% от трехминутного промежутка) | 76,2 ± 23,7% | 98,7 ± 3,8% |
| Уровень боли «спасателя», медиана (IQR) VAS | 4 (3-6) | 3 (1 – 5) |
| Уровень боли «пострадавшего», медиана (IQR) VAS | 3 (2-5) | 2 (0,5 – 3) |
(с) ЦСП ТАКМЕД