Конверсия турникета
(НЕ “ПОСЛАБЛЕНИЕ”, используйте правильную терминологию)
Конверсия турникета – это процедура замены ранее наложенного турникета на тампонаду и/или давящую повязку, на другой турникет или наложение турникета дистальнее (ближе к месту повреждения сосуда), а также замена на иное механическое устройство остановки кровотечения.
Данная процедура осуществляется во время тактической помощи на поле боя (TFC) после принятия всех необходимых мер по спасению раненого и транспортировки из под огня (CUF).
На этом этапе надлежащая обработка ран все ещё невозможна, но вы можете постараться минимизировать негативные последствия наложения турникета.
Показания для конверсии:
– у пострадавшего не наблюдается признаков гиповолемического геморрагического шока, отсутствуют признаки генерализованной тканевой гипоперфузии (гипоперфузия – слабая микроциркуляция; недостаточное кровоснабжение в органах и тканях – одно из явлений шока, вызванного кровотечением)
– с момента первоначального наложения турникета прошло не более 2 часов (время условно безопасного наложения турникета 2-6 часов)
– турникет наложен НЕ на ампутированную конечность;
– у вас есть возможность осмотреть конечность, рану и контролировать источник кровотечения;
– с момента предыдущей попытки конверсии турникета прошло более 30 минут.
Противопоказания для конверсии:
– состояние геморрагического шока, нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или >90 мм рт. ст, но требуется болюсное введение кровезаменителей/цельной крови/эритроцитарной массы, применение вазопрессоров), так как в таком состоянии нельзя дать пострадавшему потерять даже 100 мл крови;
– турникет находится на конечности более 6 часов;
– ампутация конечности;
– нет возможности мониторинга источника кровотечения и состояния пострадавшего после конверсии;
– с момента предыдущей попытки конверсии турникета прошло менее 30 минут.
Варианты конверсии турникета:
- Наложение турникета проксимальнее (ниже).
Напомним: «под огнем» оказывается только самопомощь!
В «красной зоне» турникет накладывается самому себе высоко и туго на одежду, потому что в зоне непосредственной угрозы необходимо быстро остановить кровотечение, пусть и путём создания ишемии дополнительных тканей, а точно определить источник кровотечения не всегда возможно.
При наличии тактической возможности необходимо наложить дополнительный турникет дистальнее (выше) на ~5 см места ранения на голую кожу, не на сустав (правило «желтой зоны»). Первый турникет медленно ослабляется и остается на конечности для обеспечения дополнительного контроля кровотечения в случае необходимости. Это позволит сохранить больший участок конечности в случае неблагоприятного исхода, а также может предшествовать полной конверсии турникета.
Исключениями являются травматические ампутации конечностей при минно-взрывной травме – в таких случаях турникет накладывается на сустав выше от ампутированного участка и не подлежит конверсии.
Фото: east.org
- Полная конверсия турникета.
После наложения турникета проводится тампонада раны бинтом с гемостатическим агентом (например, каолин, содержащийся в QuikClot Combat Gauze) или без него и наложение давящей повязки (выполняется на этапе C алгоритма MARCH). Это наилучший вариант, потому что достигается контроль кровотечения при сохранении естественного кровоснабжения конечности. Провести эту процедуру необходимо в течение 2 часов от наложения турникета, и запрещено проводить, если турникет был наложен более 6 часов назад.
При нахождении жгута в течение 2-6 часов конверсия условно безопасна, но точный предел времени, за которое должна быть проведена безопасная конверсия, не подтвержден и зависит, в том числе, от внешних факторов. Чем дольше турникет находится на конечности, тем больший объем тканей подвергается ишемическим повреждениям (ишемия – местное снижение кровоснабжения). Это, в свою очередь, с более высокой долей вероятности приведет к проблемам после восстановления микроциркуляции, в том числе, к почечной недостаточности.
Тем не менее, описан случай, когда турникет находился на верхней конечности 16 часов, конечность находилась в холоде, и, не смотря на поражение сенсорных функций, никаких общесистемных негативных эффектов не наблюдалось.
Техника проведения конверсии турникета:
- По возможности наложите, но не затягивайте второй турникет выше первого. Этот турникет называется «плюс 1», он используется в качестве запасного, если с возобновившимся кровотечением не справляется основной турникет;
- Наложите давящую повязку и/или затампонируйте рану (по возможности бинтом с гемостатическим агентом) и окажите на нее прямое давление в течение 3–5 минут. К пункту 3 рекомендуется приступать не ранее, чем через 30 минут;
3. Медленно (откручивая вороток турникета со скоростью секундной стрелки – резиновый жгут подобного сделать не позволит) ослабьте первый турникет, контролируя рану на предмет возобновления кровотечения. Не снимайте турникет полностью;
4. Если повязка и/или тампонирующий материал промокает, есть другие признаки сильного кровотечения, затяните первый турникет, по возможности и необходимости переместив его ближе к ране (по правилу «желтой зоны»). Турникет «плюс 1» не снимается, он остаётся на конечности для обеспечения дополнительного контроля кровотечения в случае необходимости. Следующая попытка конверсии возможна не ранее чем через 30 минут;
5. Если кровотечение остановлено, медленно ослабьте оба турникета, не снимая полностью.НЕ «ПОСЛАБЛЯЙТЕ» ТУРНИКЕТ – КОНВЕРТИРУЙТЕ!
Периодическое ослабление жгута, которое должно обеспечивать «периодическую перфузию», в первую очередь, приводит к периодической кровопотере.
У пострадавшего с тахикардией (состояние, при котором частота сердечных сокращений >100) и гипотензией (снижение артериального давления более, чем на 20% от исходных показателей), при попытке замены турникета потерявшего около 100 мл крови, немедленно появились клинические признаки ухудшения шокового состояния, систолическое артериальное давление упало до 80 мм рт. ст.Даже в условиях стационара рекомендуется накладывать турникет «плюс 1» перед тем, как конвертировать наложенный ранее. Особенно в случаях, если ваш опыт не позволяет определить неправильно наложенный или изначально бесполезный (например, находящийся на не раненой конечности) турникет.
При обучении военно-медицинских специалистов рекомендуется рассматривать наложенный на предыдущем этапе турникет как наложенный неверно.
Учитывайте конструктивные особенности имеющихся в наличии средств оказания первой помощи, так как резиновые жгуты не позволяют медленно ослабить компрессию, в отличии от турникетов. Заранее озаботьтесь проблемой обеспечения качественными медицинскими средствами, у вас должно быть достаточное их количество для оказания само- и взаимопомощи.3. Замена турникета на другое механическое устройство остановки кровотечения.
Подобная тактика используется, когда обстановка не позволяет провести полную или частичную конверсию турникета и при задержке эвакуации. В этом случае турникет заменяется на более широкий турникет (например, манжетного типа). Чем шире турникет, тем меньшее давление он оказывает на ткани, что благоприятно скажется на здоровье пострадавшего.
3.1 Применение кровоостанавливающих зажимов
Фото: Белорусский государственный медицинский университет, Кафедра общей хирургии, Семенчук
В гражданской практике подобная тактика применяется редко, так как обычно отсутствуют проблемы со жгутами и турникетами, и плечо (время) эвакуации короткое. Тем не менее, практический опыт показывает, что не всегда есть возможность применения турникета и жгута, а также не всегда выдерживается время нахождения жгута на конечности, что приводит к большому количеству высоких ампутаций. По этой причине в некоторых службах сейчас проводится специальное обучение по наложению зажимов с целью остановки кровотечения, что позволяет не выдерживать временные интервалы нахождения жгута на конечности. Таким образом, ценой работы сосудистых хирургов и частичной потери функциональности, сохраняется конечность пострадавшего.
Зажимы применяются:
– в случаях, когда сложно или невозможно с помощью турникета и других средств остановить кровотечение;
– в условиях, когда время эвакуации составляет более 6 часов.
Следует помнить, что при применении зажимов существуют следующие проблемы:
– в отличие от жгута и турникета наложение зажимов требует специфических знаний и навыков, что делает этот способ непригодным для необученного специалиста. Если вы не являетесь подготовленным специалистом, не тратьте время на попытки наложить зажим – правильно выполненной тугой тампонадой раневого канала вы сможете остановить кровотечение с более высокой вероятностью;
– для наложения зажима необходимо локализовать источник кровотечения, что может быть затруднено в полевых условиях;
– может произойти ретракция (втягивание) крупных сосудов вглубь мягких тканей;
– этот метод неприменим в «красной зоне» и очень условно подходит для «жёлтой зоны» в условиях задержки эвакуации.
Освещенные выше проблемы и особенности применения кровоостанавливающих зажимов при первой помощи наглядно показаны в художественном фильме «Падение черного ястреба».
Фото: кадры из х/ф «Black Hawk Down»
3.2 Применение iTClamp
Преимущественно iTClamp используется при ранениях головы и шеи, когда возможно свести края раны. Это средство может использоваться как совместно с тугой тампонадой раны, так и как самостоятельное средство остановки кровотечения. Если характер раны позволяет, перед применением iTClamp затампонируйте рану.
При использовании iTClamp учитывайте:
– iTClamp не требует дополнительного оказания давления на рану, вне зависимости от того, используете ли вы его в комбинации с тампонадой или как самостоятельное средство остановки кровотечения;
– если iTClamp применяется при ранении шеи, необходим частый мониторинг проходимости дыхательных путей. Гематома, которая будет нарастать под iTClamp, может затруднить проходимость дыхательных путей, во избежание этого используйте доступные средства для сохранения проходимости дыхательных путей;
– не применяйте iTClamp при ранении глаз, век, не накладывайте ближе 1 см от глазницы.
Фото: применение сотрудниками скорой помощи iTClamp для остановки кровотечений из колотых ран в области головы и шеи
Фото: deployedmedicine.com
Источники:
Tourniquet Conversion A Recommended Approach in the Prolonged Field Care Setting Brendon Drew, DO; David Bird, PA-C, MPAS; Michael Matteucci, MD; Sean Keenan, MD
TCCC Guidelines by JTS / CoTCCC
Wolff LH, Adkins TF. Tourniquet problems in war injuries. Bulletin of the U.S. Army Medical Department. 1945:77–85.
Kragh JF, Baer DG, Walters TJ. Extended (16-hour) tourniquet application after combat wounds: a case report and review of the current literature. J Orthop Trauma. 2007;21:274–278.
The iTClamp in the treatment of prehospital craniomaxillofacial injury: a case series study
Jessica L. Mckee, a ,* Ian A. Mckee, b Chad G. Ball, c , d Edward Tan, e Alan Moloff, f , g Paul McBeth, c , d Anthony LaPorta, g Brad Bennett, h Dennis Filips, i Carrie Teicher, j and Andrew W. Kirkpatrick c , d , k
Review of new topical hemostatic dressings for combat casualty care
Brad L Bennett , Lanny Littlejohn